黄颖华

精神障碍归属于慢性疾病管理，部分患者精神疾病反复发作患者则长期住院，我院80%以上病区属于封闭式管理，患者每日运动量有限，故部分长期住院患者体质较弱，尤其是老年患者多数并发严重的躯体疾病，需根据每位患者具体情况进行对症治疗，必要时给予营养支持治疗。营养性药品包括肠内营养制剂和肠外营养制剂，肠外营养是住院患者营养支持的主要方式[1]，在实际临床使用中，少数医师长期以来养成了随意使用营养性药品的不良习惯，存在超药品说明书用药、超出医保药品限制使用范围等不合理用药现象，造成不必要的医疗资源浪费，加重患者医药费用负担。PDCA管理已经广泛应用于医疗质量管理领域，为解决此类不合理用药现象，药学部与相关职能部门共同研究决定于2017年4月1日起实施营养性药品PDCA管理方案。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采集2016年10月—2017年3月实行PDCA管理前的住院医嘱，筛选出使用营养性药品医嘱472条设置为对照组，2017年4—9月实行PDCA管理后使用营养性药品医嘱435条为观察组。并对两组营养性药品不合理医嘱分别进行统计与分析。

1.2 方法

对照组按传统方法进行管理，通常是根据临床药师审核医嘱和医嘱专项点评发现问题，对营养性药品不合理医嘱进行干预。观察组实行PDCA循环模式管理，即按照以下步骤执行管理：计划（plan，P）、执行（do，D）、检查（check，C）、处理（action，A）四个阶段反复循环，从而实现医疗质量持续改进的管理模式。

1.3 实施管理过程

1.3.1 计划（plan，P） （1）营养性药品不合理医嘱现状分析。根据PDCA管理流程，对实施PDCA前医嘱进行专项点评，不合理医嘱主要包括以下五种类型：超适应证、疗程过长、剂量不合理、医嘱录入错误、病程未记录。（2）查找主要原因。合理用药管理小组经过讨论分析，发现主要影响因素如下：①部分医师对营养性药品说明书、管理规定、临床合理应用专家共识[2]不熟悉；②医嘱录入时未严格执行查对制度；③未严格遵守病历书写规范等；④护士对营养性药品相关合理用药知识和管理规定普遍缺乏了解；⑤临床药师未严格监控该类药品的合理使用。

1.3.2 执行（do，D） 根据上述影响因素，针对性制定整改措施：①由合理用药管理小组具体负责营养性药品质量改进工作，并组织医生和护士进行系统化培训，内容包括营养性药品管理规章制度、政策文件、合理用药知识等；②临床药师加强前置性医嘱合理性审核[3]，发现问题及时与临床医师沟通，干预不合理用药现象，为临床医护人员提供用药咨询；③每月对营养性药品医嘱进行专项点评；④质控科负责医疗核心制度落实到位，督查病历医嘱书写质量。⑤提高信息系统对不合理用药预警与拦截功能。

1.3.3 检查（check，C） 追踪检查各项措施执行情况。对医护人员定期进行考核，观察规章制度落实情况和实际培训效果；对实行PDCA管理后营养性药品不合理医嘱每月进行统计分析，观察各项数据变化情况；管理小组根据医嘱审核、专项点评以及质控结果，组织临床科室进行讨论与沟通，提出进一步改进措施；监测合理用药信息系统智能情况，加强信息系统维护与更新。

1.3.4 处理（action，A） 对本次PDCA管理结果进行总结分析，巩固现阶段成果，将有效改进措施制度化，列入业务培训内容，修订原来规章制度，整理出待解决重点问题进入下一轮PDCA循环，积累已成功经验运用于持续PDCA质量管理。

1.4 统计学方法

运用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析与处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 实行PDCA前后数据比较

对照组医嘱不合理率为9.11%，观察组不合理率则降至1.84%，两组数据比较差异具有统计学意义（χ2=22.552，P＜0.001），具体数据见表1。

2.2 不合理医嘱类型与数量分析

观察组实施系列改进措施后，各类型不合理医嘱所对应数量与对照组相比均下降，已经达到预期整改效果，各类型下降比例，详见表2。

3 讨论

3.1 PDCA管理成果分析

PDCA管理是国家三级医院等级评审与评价所推荐的质量管理工具，通过不断地发现问题、积极寻找最佳解决问题的方法并实施、检查改进成效、处理并及时反馈改进，未解决问题转入新一轮PDCA循环管理，以达到不断改进医疗质量目标。经过6个月的PDCA质量标准化管理，无论在药品行政管理方面，还是医疗业务方面，通过一系列系统化的改进，各项操作流程逐步趋于合理化，科室间合作更加密切与顺畅，住院患者营养性药品不合理医嘱比例下降了7.27%，各类型不合理医嘱数量均有不同程度减少，其中超适应证改进效果最为显著，下降比例达90.9%，其余依次为医嘱录入错误、病程未记录、疗程过长、剂量不合理，医嘱合理性得到大幅度的提升，疗程过长和剂量不合理等遗留问题有待下一轮PDCA再持续改进。

3.2 合理用药知识宣传培训的重要性

由于精神专科临床治疗对象的特殊性，住院患者90%以上用药品种均为抗精神障碍类药物，药学领域创新发展日新月异[4]，临床医护人员对其他类别药物合理用药知识较为欠缺，除药物知识与岗位操作技能培训外，近年来新颁布的系列药事管理法规、文件、指南、专家共识等系统化宣传培训尤为重要。肠外营养制剂管理自2014年度起连续四年列入《福建省三级医院评价标准》药事管理部分，本地医保对该类药品大多数均设定限制使用范围，即营养性药品过度使用或滥用已经引起相关卫生管理部门重视[5-6]，营养性药品合理应用管控可以减少医疗资源浪费[7-8]，引导临床治疗遵从因病施治原则。经过培训能够全面提高医护人员安全合理用药意识，使岗位实践操作技能规范化，牢固树立医疗质量意识。

表1 两组不合理医嘱对比情况

表2 各类型不合理医嘱所对应数量与下降比例

3.3 药师与临床科室沟通交流常态化

药学部联合医务部定期组织精神科医师、护士开展不合理医嘱案例分析，加强沟通，促进不同专业之间的交流学习和经验借鉴，有效提高PDCA管理执行力。加强医嘱审核与专项点评干预，发现问题医嘱及时与临床医师进行沟通，针对突出问题进行跟踪干预。如复方氨基酸注射液（18AA）超适应证用药[9]，医保药品目录限制使用范围为“限有重度营养风险患者”，有些医师对此管理规定并不知晓，部分治疗病例属于可用可不用，其中有的患者食欲较差即给药，并未对患者进行必要的营养状况评估。临床药师重点关注问题比较突出的科室，积极主动到临床科室与医护人员沟通，提出整改建议，发放合理用药宣传折页，协助医师制定个体化用药方案，医护人员积极采纳，干预效果较为理想。

3.4 整改措施制度化，行政干预促进PDCA管理顺利实施

将本次PDCA管理实践有效的整改措施归纳整理，转化为切实可行的管理制度，即所谓“写你所做，做你所写”，并在药事管理方面推广应用。由于药事管理法规、诊疗指南、专家共识的持续修订与更新，合理用药管理小组在药事管理与药物治疗学委员会领导下，结合本院实际情况，对现行的营养性药品管理制度及时进行修订与完善，动态调整营养性药品目录和超说明书用药目录，各管理部门分工协作，建立日常监督管理机制，将该类药物合理使用纳入绩效考核范围，防止营养性药品过度使用[10]，保障合理用药制度落实到位。

3.5 运用信息化技术干预临床合理用药

我院现用合理用药监测系统可以为临床提供全程用药情况监测，实现职工权限管理、医嘱实时审查、药物信息在线查询等，发现不合理处方或医嘱可以进行预警或拦截，起到事前干预作用，为医务人员及时发现不合理用药问题提供便利条件。建立合理用药软件应用的相关制度并实施，可以有效减少不合理医嘱[11]，但该系统也存在局限性[12]，如更新滞后、智能化程度有待提高等问题，药师需结合临床实际情况进行综合评价，故应指定专人负责合理用药系统的维护工作，包括系统版本升级、药物信息动态调整、合理用药信息更新、PDCA管理改进措施等。信息化技术目前已经成为促进合理用药、有效提高工作效率和医疗质量的现代医院药学管理的重要手段。

4 结论

PDCA管理是一种科学的医疗质量管理工具，靠不断循环来推动医疗质量呈阶梯式上升。在本次临床实践过程中，通过行政干预和技术干预相结合，形成了规范化、制度化的管理模式，充分提升医务人员的安全合理用药意识和工作责任感，同时也提高了工作效率，有效降低营养性药品不合理医嘱。