刘 平，孙向东，康京丽，王幼明，黄保续

（中国动物卫生与流行病学中心，山东青岛 266032）

包虫病（Echinococcosis）是棘球蚴病的俗称，是棘球绦虫幼虫（棘球蚴）寄生于人或动物体内所致的人兽共患寄生虫病[1]，严重危害人的身体健康和生命安全，每年导致全世界约300万人感染，引起巨大的疾病负担[2]。在我国，98.2%的病例分布在西部和西北部省份，囊型包虫病（Cystic echinococcosis，CE） 和 泡 型 包 虫 病（Alveolar echinococcosis，AE）均有流行，其中90%的病例为CE[3]。检索文献发现，很多学者对包虫病病因做了大量研究，但没有发现关于我国人群包虫病影响因素的Meta分析。本研究对国内外发表的关于我国人包虫病的诸多常见危险因素，应用Meta分析方法进行综合定量评价，为预防和控制我国高危人群感染包虫病提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于计算机检索数据库，其中中文数据库包括中国知网数据库（CNKI）、万方数据库、中文科技期刊数据库（VIP），英文数据库为PubMed。所有资源均从最早可获得至2018年7月。

1.2 检索策略

检索采用主题词与自由词相结合的方式。中文数据库采用的检索策略为“包虫病”与“危险因素”或“风险因素”或“影响因素”；英文数据库采用的检索策略为“echinococcosis” and “risk factor” and “China”。

1.3 文献纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 （1）从建库至2018年7月，国内外公开发表的文献，内容涉及至少一个包虫病发病相关危险因素；（2）研究类型为横断面研究、病例对照研究或队列研究；（3）能直接提供危险因素的OR值及95%CI，或通过文中原始数据可计算求出；（4）研究的样本量不小于30例；（5）病例诊断标准为影像学检查（B超）与血清学检测相结合。

1.3.2 排除标准 （1）缺乏原始数据或OR值的综述文献；（2）研究资料可能存在严重偏倚的文献；（3）同一样本重复发表的文献（当存在多篇文章涉及同一研究时，纳入信息最完整的文献）；（4）病例诊断标准仅为血清学检测或影像学检测。

1.4 提取信息

一般资料：文献的第一作者、发表年份、地域、研究类型、包虫病类型、样本量、病例数等。研究相关资料：包虫病可能的危险因素，具体包括社会文化类因素，如性别、年龄、教育程度等；与犬相关的因素，如“是否养犬”“周边有无流浪犬”“是否与犬亲密接触”等；生活习惯相关因素，如“是否在家屠宰”“是否用牛羊内脏喂犬”“是否喝生水”等。提取信息过程中，采用NOS标准对文献进行质量评价，剔除质量较低的文献。

1.5 统计学处理

采用Excel提取汇总纳入文献的相关信息，用Stata11.0软件进行Meta分析。以比值比OR及95%CI作为分类变量效应指标，利用Q检验和I2值进行研究间的异质性分析。当I2值＜50%，认为研究间不存在异质性，用固定效应模型合并效应量；当I2值＞50%，认为研究间存在异质性，则用随机效应模型进行合并。Meta分析结果以森林图形式表示，同时进行敏感性分析，评估每篇研究的影响力，用Begg's和Egger's检验发表偏倚。所有检验中，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索

按照检索策略共检索到161篇相关文献，其中英文文献62篇、中文文献99篇。通过Endnote软件查重，剔除20篇文献；通过阅读文献标题和摘要初筛，获得文献34篇，通过阅读全文，剔除不符合纳入标准文献，最后共有19篇文献进入Meta分析，其中中文文献8篇、英文文献11篇。

2.2 研究资料基本情况

本研究纳入的19篇文献中，研究区域涉及甘肃、青海、新疆、四川、宁夏及青藏高原等地区，时间跨度为1992-2015年，共包含121 799名研究对象，3 777名包虫病病例；除1篇为回顾性研究外，其他均为横断面研究；涉及AE的12篇、CE的12篇，共涉及13个可能的风险因素（表1）。

2.3 Meta分析

2.3.1 CE分析 研究结果显示，有9个风险因素合并后的OR值及95%CI大于1，其中关联强度最大的是“密切接触犬”，OR值为2.66（95%CI：1.71～4.15），其次是“用病畜内脏喂犬”“饭前不洗手”“职业为牧民”“游牧生活”“在家中屠宰”“饮用水源为河水或溪水”“自家养犬”。保护因素为“具有高中以上文化程度”（表2）。女性较男性更易感染包虫病（图1）。

2.3.2 AE分析 结果显示，有9个风险因素合并后的OR值及95%CI大于1，其中关联强度最大的是“饭前不洗手”，其OR值为2.34（95%CI：1.76～3.11），其次是“自家养犬”“职业为牧民”“饮用河水或溪水”“密切接触犬”“游牧生活”“女性”“喝生水”“家周围有野犬”。“高中及以上文化程度”有保护作用。有2篇文章涉及“接触狐狸皮毛”，但“接触狐狸皮毛”与感染AE无统计学关联。具体内容详见表3。

图1 CE影响因素-性别的森林图

表1 纳入文献的相关信息

2.4 敏感性分析

针对每个风险因素，分别作敏感性分析，评估每篇文章对结果的影响力。对于CE，分析家中屠宰因素时，发现王虎[5]的研究文献对结果影响较大（图2），将其去除后重新进行Meta分析，结果I2为47.5%，异质性变小，OR值为2.20（95%CI：1.74～2.78）。对于AE，密切接触犬的敏感性分析显示（图3），史大中等[22]的研究文献对结果影响较大，去除后重新分析，结果I2为0，OR值为3.39（95%CI：2.12～5.41）。对于其他危险因素，结果显示，任意一项研究被排除后，在相应的效应模型中，各组OR值都比较均衡，并且与总OR值相近，提示不存在需要剔除的强影响研究。

表2 CE影响因素Meta分析结果

表3 AE影响因素Meta分析结果

图2 CE影响因素--家中屠宰的敏感性分析

2.5 发表偏倚

使用Begg's和Egger's检验，发现所有P值均大于0.05，说明纳入文献的发表偏倚较小。

3 讨论与结论

图3 AE影响因素--密切接触犬的敏感性分析

Meta分析是对具有相同研究目的的多个独立研究进行系统分析、定量综合的一种研究方法，旨在提高统计检验效能，其评价研究结果的不一致或矛盾，在临床诊断、治疗、危险性评价、卫生服务与决策方面起着重要作用。目前在动物疫病防控领域，Meta分析的使用也逐渐增多，但主要集中在禽流感等疫病上[23-25]。

本研究发现，对于CE和AE，性别为女性均是危险因素。其原因除文献[3]里提到的几点外，还可能存在性别偏倚。因为相比男性，女性因生殖健康因素，做B超的次数远多于男性，故发现患病的概率高[26]。

在CE影响因素分析中，“家中屠宰”和“职业为牧民”两个因素的异质性检验I2值大于75%，说明文献之间异质性较大。由于收集的信息较少，无法做亚组分析，但经过敏感性分析，猜测王虎[5]的文献可能为异质性的主要来源，去除后发现，“家中屠宰”对CE的影响增大，OR值为2.20（95%CI：1.74～2.78）。对于AE因素中的“密切接触犬”，经敏感性分析发现，异质性来源可能为史大中等[22]的文献，去除后异质性为0，关联强度变为 3.39（95%CI：2.12～5.41）。

目前还没有发现有关我国西北居民包虫病感染危险因素的Meta分析。本研究汇总了与包虫病感染可能相关的13个因素，其中与社会人口学相关的3个（性别、职业、文化程度），犬相关的4个（内脏喂犬、是否羊犬、家周野犬、密切接触犬），饮食相关的3个（喝生水、饮用河水或溪水、饭前是否洗手）以及其他2个（是否在家中屠宰、游牧或定居生活）。分析发现，与感染CE、AE相关的因素分别有10个。但参考国外Meta研究[26-27]发现，很多其他重要的危险因素没有考虑在内，如“是否养猫”“家中有菜园”“收割远离水源的牧草”“狩猎狐狸”，以及遗传因素，如人类白细胞抗原（HLA）等。这些危险因素还需在后续开展的包虫病研究中着重考虑。

受国内流行病学方法水平的限制，除1篇回顾性研究外，本研究纳入的其他文献均为横断面研究。研究的设计类型不同，对因果关联影响甚大。横断面研究在特定时间内能快速完成，相对容易，通过描述性分析能够产生假设，但是不能区分暴露与疫病发生的先后顺序，所以研究结论本身容易受到干扰。在因果论证强度上，队列研究大于病例对照研究，大于横断面研究[28]。建议以后开展风险因素研究时，尽量采用前瞻性队列研究或病例对照研究。

在结果解释时应注意，本研究存在以下不足：（1）对于AE，已有文献表明，其主要终宿主是狐狸、猫、狗等动物。“是否接触狐狸皮毛”可能是感染AE的危险因素，但因目前涉及此因素的只找到2篇文献，且OR值显示均与感染AE无关，故合并后的OR值意义不大，还需开展更多这方面的研究予以支持。（2）个别影响因素分析异质性较大，且没有找出异质性来源，如AE的影响因素“职业为牧民”的异质性来源没有找到。（3）本研究病例诊断标准为B超影像学检查与血清学检查结果相结合。但纳入研究中，血清学检测方法多样，有酶联免疫法（ELISA）、放射免疫法（RIA）、斑点免疫胶体金渗滤法（DIGFA）等。血清学检测方法不一致，可能也是异质性来源。（4）本研究采用一定策略在4个中文数据库和1个英文数据库搜索，其他英文数据库，如Medline，Web of science等，由于某些原因未搜索。共检索到的161篇文献，经过纳入和排除标准筛选和质量评价等，最后只有19篇被纳入。文章质量虽然较高，但每个危险因素分析时纳入文献量相对较少，导致结果说服力不强。

综上所述，影响我国西部地区居民包虫病感染的最主要因素为犬相关因素，如“密切接触犬”“自家养犬”“病畜内脏喂犬”，其次是饮食相关因素，如“饭前不洗手”“饮用河水或溪水”等。建议在包虫病防治过程中，加强对这些主要风险因素的宣传、控制和干预。