王丹旭 闵仲生 章若画 洪圆圆 张蕊

210001南京市中医院皮肤科（王丹旭）；南京中医药大学附属医院皮肤科（闵仲生、章若画、洪圆圆、张蕊）

患者女，29岁，面颈及四肢远端网状棕褐色色素沉着7年余。患者7年前无明显诱因面颈部及四肢远端出现淡褐色斑疹，无明显自觉症状。5年前指（趾）甲开始出现纵嵴，于多家医院就诊，未明确诊断。患者曾服用维生素C、E和米诺环素，外用维生素E软膏等治疗，无明显疗效，且病程中皮损及指（趾）甲改变不断加重，遂到南京中医药大学附属医院门诊就诊。体检：发育中等，智力正常，双手指纹均存在，各系统检查未见明显异常。皮肤科及口腔科检查：面颈部及四肢远端网状棕褐色色素沉着，色素沉着斑中可见色素减退斑（图1A）。双手足指（趾）甲可见纵嵴、分层、萎缩及分离（图1B）。发质干脆，眉毛稀疏，腋毛天生缺如，口唇黏膜角化增厚，口角糜烂。上颌右侧切牙牙冠变色，下颌右侧切牙因龋坏仅剩残根，右尖牙牙冠近中龈缘成黑褐色（图1C）。否认家族中有类似病史。实验室检查：白细胞3.07×109/L，红细胞2.47×1012/L，血红蛋白91g/L。骨髓穿刺显示造血功能正常。颈部皮损组织病理：鳞状上皮乳头状增生，基底层及真皮浅层见大量嗜色素细胞（图2）。

图1 患者临床表现 1A：颈部棕褐色色素沉着融合成网状，色素沉着斑中有色素减退斑；1B：左手拇指指甲破坏严重，可见分层、萎缩；1C：上颌右侧切牙牙冠变色，下颌右侧切牙因龋坏仅剩残根，右尖牙牙冠近中龈缘成黑褐色

图2 颈部皮损组织病理 鳞状上皮乳头状增生，真皮浅层见大量黑素和嗜黑素细胞沉积（HE×10）

诊断：网状色素性皮病（dermatopathia pigmentosa reticularis，DPR）。

讨论DPR是一种罕见的以网状色素沉着、甲营养不良及非瘢痕性脱发三联征为临床表现的皮肤病，常被认为是常染色体显性遗传病。Lugassy等[1]认为，KRT14突变导致基底细胞层细胞凋亡是DPR的重要发病机制。网状色素沉着可在出生或幼年时期（通常为2岁左右）出现，以躯干、颈部和四肢近端最为显著，无明显的自愈倾向；甲营养不良多在发病第2年开始出现，包括甲萎缩、甲溶解、角化过度及趾甲的先天性畸形。本例组织病理检查示，基底层及真皮浅层大量嗜色素细胞，结合7年病史，临床表现为网状色素沉着斑、甲营养不良、毛发稀疏，DPR诊断成立。本例的缺憾之处在于未行基因检测，随访至今，皮疹继续加重，疗效不明显。

目前我国仅有2例DPR报道，欧美国家报道较多。本例DPR除典型临床表现外，还有眉毛稀疏、腋毛天生缺如，牙齿龋坏、色素减退斑，这与国内文献报道一致[2]。本病需与以下几种网状色素性疾病相鉴别。①网状肢端色素沉着：为凹陷性色素沉着斑，在手掌处可见由小凹陷引起的表皮嵴断裂，缺乏色素减退斑，可作为此疾病的鉴别诊断依据；②遗传性对称性色素异常症：以手足背色素沉着和色素减退斑为特征；③遗传性泛发性色素异常症：曾认为是泛发于全身的遗传性对称性色素异常症，与DPR相比，患者健康情况良好，多不伴其他缺陷，后发现两者基因位点不同[3]；④屈侧网状色素异常症：以位于皱褶部点状及网状色素沉着斑和粉刺样丘疹为特征；⑤融合性网状乳头瘤病：以累及胸背部的斑丘疹融合为网状、皮疹覆有细小鳞屑为主要表现，本例皮疹相对光滑，且对米诺环素无效，可以此区别；⑥先天性角化不良：最常见的临床特点为皮肤色素沉着、甲萎缩、黏膜白斑三联征，本例患者黏膜无白色增厚，故可与其区别；⑦Naegeli Franceschetti Jadassohn综合征（NFJ综合征）：有学者认为DPR与此病有关，但此病患者在刚出生即可发病，在青春期有色素减退趋势，与本例成年后发病且不断加重不同。近来基因分析显示，两者很可能是同一基因型缺陷的表现[4]。