颜小飞 张永跟 张闻东

摘 要：目的 通过通督调神针法对脑卒中后抑郁患者进行针刺治疗，观察血浆皮质醇水平的变化及临床疗效。方法 选取2015 年12 月～2016年11 月我院60例PSD患者，按数字随机法分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组行通督调神针刺治疗，对照组行盐酸氟西汀胶囊药物治疗，治疗4周后，采用临床神经功能缺损程度评分表评定神经功能，汉密尔顿抑郁量表24项评定抑郁状态， BartheI指数评定日常活动能力，以及应用放射免疫法测定COR的含量浓度，观察两组对PSD患者治疗的疗效。结果 治疗组总有效率93.10%，对照组总有效率90.00%，两组对比差异无统计学意义（P>0.05）；两组在NIHSS、HAMD、ADL量表的改善方面，治疗组评分改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组COR含量比较方面，两组差异无统计学意义（P>0.05）。结论 通督调神针法治疗PSD可显著改善患者的临床症状和生活质量，值得临床上进一步深入研究。

关键词：通督调神针法；脑卒中后抑郁；血浆皮质醇

中图分类号：R259 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.044

文章编号：1006-1959（2018）15-0137-04

Effect of Tongdutiaoshen acupuncture on COR in PSD Patients and Its Clinical Research

YAN Xiao-fei，ZHANG Yong-gen，ZHANG Wen-dong

（Department of Encephalopathy，Subject Five，the Second Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230031，Anhui，China）

Abstract：Objective To observe the change of plasma cortisol level and its clinical effect in patients with post stroke depression by acupuncture therapy of Tongdutiaoshen acupuncture.Methods 60 patients with PSD from December 2015 to November 2016 were randomly divided into treatment group and control group with 30 cases in each group.The treatment group was treated with the acupuncture treatment，and the control group was treated with Fluoxetine Hydrochloride capsules.After 4 weeks of treatment，the neurological function was evaluated by clinical neurological deficit scale.24 items of Hamilton Depression scale were used to assess depression state，BartheI index to evaluate daily activity ability，and radioimmunoassay were used to determine the concentration of COR.The therapeutic effect of the two groups on PSD patients was observed.Results The total effective rate of the treatment group was 93.10% and the total effective rate of the control group was 90.00%，the difference between the two groups was not statistically significant（P>0.05）.The improvement of NIHSS， HAMD and ADL in the treatment group was better than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in COR content between the two groups（P>0.05）. Conclusion The treatment of PSD with Tongdutiaoshen acupuncture can significantly improve the clinical symptoms and quality of life，which is worthy of further clinical study.

Key words：Tongdutiaoshen acupuncture；Post stroke depression；Plasma cortisol

腦卒中后抑郁症（post stroke depression，PSD）是急性脑血管病常见的并发症，是指脑卒中后出现的以抑郁为主要症状的一组情志性障碍或心理障碍，是以自我体验抑郁感受为主的临床症状群或状态[1]。脑卒中后遗留的运动障碍、言语障碍会使患者感到孤单烦恼，甚至悲观落寞，并产生自觉无用和无能的感受，属于传统医学中“郁证”的范畴。PSD患者的生存质量和生活能力的恢复同样会受到严重影响，其临床表现多样，主要有精神运动迟滞、心境低落、 兴趣下降、 睡眠障碍等。脑卒中后如遗留有抑郁，患者接受新事物的能力、注意力、记忆力等比较容易受到影响。因此，PSD也日趋成为国内外专家学者共同关注的疾病之一，通过通督调神针法对PSD患者进行针刺治疗，观察通督调神法与COR水平的相关性及临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本研究选取2015 年12 月～2016年11 月在安徽中医药大学第二附属医院脑病5科的脑卒中后抑郁患者60例，本研究符合医学伦理委员会批准。按数字随机法分为治疗组与对照组，每组30例。治疗组男性16例，女性14例，年龄42～75岁，平均年龄（53.36±12.39）岁，病程2～18个月，平均病程（10.30±8.50）个月，脑出血9例，脑梗塞21例；对照组男性12例，女性18例，年龄42～75岁，平均年龄（54.86±11.39）岁，病程2～18个月，平均病程（10.25±7.30）个月，脑出血11例，脑梗塞19例。两组性别、年龄、病程、疾病类型等一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有临床可比性。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 ①中风诊断符合国家中医药管理局起草制订的《中风病诊断疗效判定标准》；②郁病标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》；③脑卒中诊断参照中华医学会第四届脑血管病学术会议修订的标准；④抑郁症诊断参照《中国精神障碍分类与诊断标准》。

1.2.2排除标准 ①年龄在16岁以下和76岁以上者；②合并严重肝肾、血液和内分泌系统等疾病患者

1.2.3脱落标准 ①患者依从性差，影响有效性和安全性评估者；②患者诊疗过程中自行退出者。

1.3方法 所有患者均应给予基础性治疗，积极控制血压、血糖、血脂、等治疗，防止严重并发症的出现。

1.3.1治疗组 通督调神针法组：①主穴：百会、神庭、人中、风府、大椎、至阳；②配穴：肝郁化火者：加肝俞、期门；③痰热内扰者：加丰隆、合谷；阴虚火旺者：加太冲、阴陵泉；心脾两虚者：加心俞、足三里；心虚胆怯者：加内关、三阴交。穴位常规消毒后取28号1.5寸毫针，百會穴向前平刺，针刺得气后以180～200次/min的频率捻转2 min；神庭向上星平刺0.5～0.8寸；人中针刺方向斜向鼻中隔，以针刺让患者流泪为度；风府向下颌方向缓慢刺入0.5～1寸；大椎、至阳均向上斜刺0.5～1寸。其它各配穴针刺手法参照《针灸学》上的操作手法。上述穴位均留针40 min，1次/d，6次/周，4周为一个疗程。

1.3.2对照组 对照组患者使用盐酸氟西汀胶囊（礼来苏州制药有限公司，国药准字J20030017）治疗，1次/d，20 mg/次，清晨顿服，连服4周。

1.4疗效观察

1.4.1症状判定 痊愈：精神症状完全消失，工作生活不受影响，减分率≥75%；显著进步：症状基本消失，能参加工作，但工作能力达不到病前水平，减分率≥50%；进步：症状减轻或部分消失，但工作能力差，减分率≥25%；无效：症状无改善或改善不明显，减分率<25%；总有效率=痊愈+显著进步+进步/总例数×100%。

1.4.2 COR疗效评定 血浆皮质醇的测定按国际推荐标准采血方法，采集2～4 m1静脉血后高速离心分离。采用放射免疫法（RIA）测定血浆COR的含量，上午7～10时测定正常范围为165～441 nmol/L，下午4～8时测定正常范围为64～340 nmol/L。

1.5统计学分析 结果均采用SPSS15.0统计软件包进行数据统计，计数资料以（x±s），采用t检验，计量资料以（%）表示，采用？字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义，P<0.01表示统计学意义显著。

2结果

2.1两组疗效比较 两组治疗总有效率对比，差异无统计学意义（P>0.05）；其中治疗组有1例患者因依从性较差失访，其余患者均未出现较为严重的不良反应。

2.2 两组NIHSS评分的比较 两组治疗后NIHSS评分低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组HAMD评分的比较 两组治疗后HAMD评分低于治疗前，为统计学意义显著（P<0.01），治疗组治疗后低于对照组，为统计学意义显著（P<0.01），见表3。

2.4两组ADL评分的比较 两组治疗后ADL评分高于治疗前，统计学意义显著（P<0.01），治疗组治疗后高于对照组，统计学意义显著（P<0.05），见表4。

注：与治疗前相比，*P<0.01；与对照组治疗后比较，P<0.05

2.5两组COR含量的比较 两组治疗后COR含量低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），两组治疗后组间COR含量比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

注：与治疗前相比，*P<0.05；与对照组治疗后比较，P>0.05

3讨论

随着现代医学技术的不断发展，对针灸治疗PSD机制的认识也开始走逐步走向向客观化。近来的研究表明，针灸可明显降低抑郁症患者血浆COR含量[2]。针刺可提高一氧化氮（NO）含量，改善组织的微循环，减少过氧化脂质（LPO）比重，提升超氧化物歧化酶（SOD）活性，抑制钙离子内流，从而减轻脑组织损伤和脑细胞的坏死，促进病变部位侧支循环的建立，并加强脑组织的修复和功能的改善[3]。

督脉是“阳脉之海”，可统率诸经之脉，具有调节周身阳气和统摄真阳之用。因阳主动，故人体一切外在活动皆由阳气所主。《难经·二十八难》云：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”。《素间·骨空论》记载督脉分支“上额交巅上，入络脑”。故督脉在循行分布上，与肾、髓、脑有密切关系。至于督脉和大脑的相关性，在生理功能上，督脉和大脑极为相似，皆具有统率的功能；在循行路线上，督脉主要分布在头及躯干，通过一条主干和三条分支与诸阴经、阳经直接或间接的联系，不仅入络与脑，而且还联系到心、肝、肾等重要脏腑。督脉与脑紧密相连，故临床上凡病变定位于脑者多可从督脉调治，针刺督脉穴位可调理督脉之气，既能使阴阳诸经经气通畅，又可益肾之气（精），而元气充盛，则统血行血之功恢复，进一步促进瘀血的消散；肾精充必生髓，髓海充实，元神得养，其功能自然易于恢复[4]；因此督脉能统领神经、精神方面的疾患。

由于PSD患者多发生于中风之后，其病机特点可概括为肝肾阴虚、髓海不足、心脾两虚、痰瘀阻窍，以补虚泻实为治则，以醒脑开窍、化痰逐瘀、填精益髓、养心安神为治法。①百会：穴居巅顶正中，为三阳五会之所，为手足六阳经、足厥阴、督脉八经交会之处，为百脉所会，《会元针灸学》云“百会者，五脏、六腑、奇经三阳，百脉之所会”。不但与全身各部有紧密的联系，而且尤与脑髓关系最为密切。其深部为大脑额叶所在，是调节大脑功能之要穴，《类经图翼》曰：“百病皆治，故名百会”，具有一针多效之能，具有显著的调节情志、醒神开窍的功效。②风府：是督脉、足太阳、阳维脉三经之会穴，又名鬼穴，故皆主阳，与风邪密切相关，风府为哑门穴传来的天部阳气，至本穴之后，此气散热、祛湿并化为天部横行之风气，故为天部风气的重要生发之源，名曰风府。《灵枢·海论》云：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”，督脉之气在此祛湿化风，有化痰祛风之功。风府不但可以祛外风，而且还可用于肝风内动（内风）上扰神明之证，为醒脑要穴，以醒元神。刺激本穴能通督入脑，使脑髓得充。③大椎：又名白劳，“督脉之结，统乎三阳而助卫气”，又云“手足三阳督脉之会”，为诸阳之会，刺激本穴能鼓舞阳气，调节全身脏腑功能，从而起到益髓填精、下气入脑之用。④神庭：于督脉之额中线上，为督脉之气所发，意为脑内元神所藏之所，是足太阳经与督脉之交会穴，督脉于足太阳经脉均入络于脑，故“脑为元神之府”，针刺本穴具有醒脑安神之功。⑤人中：又名水沟，犹如天、地、人有三才之称，天气通于鼻，地气通于口，本穴恰居于口鼻之间，故针刺人中穴可连接天地之气；任督二脉本身具有开窍启闭之功，因此人中为调神之要穴，通督脉之痹。⑥至阳：又名金阳，《玉龙赋》云“至阳却疽，善治神疲”。《针灸甲乙经》曰：“寒热懈懒，淫乐胫酸，四肢重痛，少气难言，至阳主之”。至阳是督脉气血在此吸热之后化为天部之气，有益气壮阳之功。

百会、风府、大椎、神庭、人中、至阳六主穴共奏祛风醒神，益气化痰之功，可见六穴合用对卒中引起的抑郁有其独特的疗效。临床研究结果显示，无论是总体疗效方面，还是HAMD、NIHSS、ADL量表评分方面，通督调神法治疗PSD均具有十分确切的疗效。治疗后两组COR含量均明显降低，提示COR含量的变化与抑郁症病情的改善存在一定的相关性，因此通督调神针法治疗PSD在改善抑郁状态方面有较好疗效，患者治疗后康复效果、生活质量明显改善，并且不良反应小，安全、无毒副作用。

综上所述，对卒中后合并抑郁症的患者采用通督调神法针刺治疗可明显减轻患者的抑郁程度，提高患者的生活质量，此外，COR含量的变化与抑郁症的改善有着某种关联性，其内在机制值得我们在临床上进一步深入探讨。

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[4]林翔，房圆，李霞.老年人抑郁症与认知障碍的鉴别诊断和临床诊治[J].中华老年医学杂志，2017（1）：12-13.

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[7]赵奕，许能贵，孙健等.通督调神针刺法治疗血管性轻度认知障礙的临床疗效[J].中国老年学杂志，2014，（23）：6556-6557

收稿日期：2018-5-30；修回日期：2018-6-4

编辑/李桦