随着社会经济和人民观念的发展变化，我国人口形势面临的主要问题，已不再是生育率过高、人口增长过快，而是生育率过低、人口老龄化进程加快，国家的人口政策也从限制逐渐调整到鼓励。与西方国家类似，我国妇女的初次生育年龄也在逐渐增大，而辅助生育技术的进展使得更多高龄妇女选择尝试生育。另外，我国儿童保健形势的改善使得越来越多的先天性心脏病患者得以存活至育龄期，达到育龄期的先天性心脏病患者同样也将面临生育这一人生重大需求。这些人口形势的变化，不仅考验着广大妇产科医师，也对心血管医师提出了更高的要求。研究发现，40岁以上孕产妇的妊娠期心血管疾病发病率显著增加。刚刚结束的欧洲心脏病学会（ESC）2018年会颁布了新版本的妊娠期心血管疾病管理指南，新指南涵盖了从孕前咨询到母乳喂养期间各心血管药物的安全性建议，对指导我们的临床工作可能有较大的参考价值[1]。

新版本的妊娠期心血管疾病管理指南的主要作者之一，来自荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯大学的Roos-Hesselink教授认为，相较于2011版ESC妊娠期心血管疾病指南，2018版新指南中最重要的三个更新分别是：（1）提出妊娠心脏团队（其中至少包括心脏病专家，产科医师和有照顾此类患者经验的麻醉师）的概念；（2）建议心脏病女性患者妊娠不超过40周；（3）发布孕期和哺乳期心血管药物安全性表格。新指南较之前指南更为全面，涉及了孕前咨询、遗传咨询、胎儿评估、母亲的侵入性治疗、分娩时间和方式、母婴风险、终止妊娠和体外受精等诸多方面，为冠状动脉疾病、心肌病和心力衰竭、心律失常、高血压、静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）、先天性心脏病、瓣膜病或主动脉疾病患者的妊娠管理提供了详细的建议。新版本妊娠期心血管疾病管理指南主要修正建议和新建议见表1。

妊娠过程可由于母体基础疾病而复杂化。妊娠相关心血管疾病患病率和发病率的数据在各国家与地区的差异可能较大。例如2006至2008年，成人猝死综合征、围生期心肌病、主动脉夹层和心肌梗死是英国孕产妇死亡的最常见原因。整体而言，高血压是妊娠期最为常见的心血管疾病，发病率可达所有妊娠妇女的5%～10%，而先天性心脏病和风湿性心脏瓣膜病则分别是发达国家和发展中国家第二常见的妊娠期心血管疾病。妊娠期心血管并发症的主要风险因基础心脏疾病类型、心功能与瓣膜功能、肺动脉压力、既往用药情况等而不同，需要进行个体化的评估和检测。产科医师与心血管专科医师了解与妊娠期心血管疾病相关的风险以及合并严重心血管病，可就如何处理这些风险，在妊娠前就为患者提供专业的建议。新指南推荐有已知心脏或主动脉病变的患者在计划怀孕前就进行生育咨询，妊娠心脏团队须告知患者受孕的概率、计划妊娠对于孕产妇与新生儿的风险、孕产期访视的频率、建议的分娩方式、是否适合母乳喂养等。尤其值得注意的是，在妊娠不同阶段风险可能会有变化，在孕期访视中应注意重新评估风险。

作为医务工作者，面对患者及家属期待的眼神，回答“是否能生孩子”这个话题恐怕是对学识和道德最大的拷问之一。新指南中建议使用修正的世界卫生组织关于孕产妇风险的分类标准（mWHO）来对育龄期心脏病妇女分类。存在中—高危孕产妇风险的患者，均建议进行计划怀孕前咨询，或在发现怀孕后尽快进行咨询。不建议妊娠的高危风险包括严重的肺动脉高压，复杂手术并发症，严重左室收缩功能障碍，严重的流出道梗阻，显著主动脉扩张。由此，应该说，大部分患有心血管疾病的妇女怀孕是安全的。但产科医师需要与心脏病专家通力合作，帮助患者和家属进行共同决策将帮助患者了解风险并作出明智的选择，再转化为更好的结果。

表1 新版本妊娠期心血管疾病管理指南主要修正建议和新建议

孕期和哺乳期心血管药物安全性表格是新指南中的一个重要补充。2015年6月30日，FDA改变了先前使用的分类系统，用于咨询需要药物治疗的孕妇和哺乳母亲。此前A至X的药物安全性类别已被妊娠和哺乳标签规则（PLLR）所取代，新规则提供了药物风险摘要和动物及临床数据的详细信息。在孕期或哺乳期应用特定药物之前对了解其相应风险有助于临床医生制定更为安全合理的药物方案。2011版指南中建议VTE高危患者将肝素换为低分子肝素，而新版指南建议在怀孕期间需要预防或治疗VTE的所有患者均应使用依体重计算的低分子肝素而不是普通肝素。

2018版ESC指南中的许多建议仍是ⅠC类，也就是专家意见或回顾性研究，缺乏前瞻性或随机对照试验，毕竟涉及妊娠，随机对照试验难以进行。中华医学会妇产科学分会产科学组2016年也推出了《妊娠合并心脏病的诊治专家共识》，但单凭产科医师为妊娠期的心血管疾病患者服务显然是不够的。我们期待大型综合医院和医疗中心能够组建包含有经验的心内科医师、产科医师、麻醉师、心外科医师、超声科医师等在内的妊娠心脏团队，保障孕产妇和新生儿的健康，为社会和家庭的稳定幸福提供更好的支持。