金 瑞，孙 军

安徽医科大学附属省儿童医院骨科 合肥 230001

发育性髋关节脱位是小儿常见的髋关节疾病，属于先天性畸形的一种[1]，发病机制主要是由于患儿髋臼异常发育，无法维持与股骨头的正常联系而造成髋关节的脱位[2-3]。发育性髋关节脱位的发病率约为0.1%，多为单侧患病(占80%左右)[4]，早发现早治疗则患儿有望恢复正常，一旦治疗延误，髋关节则会出现进一步的病理改变而增加治疗难度[5]。闭合复位是1.5～2.0岁患儿的有效治疗方案，具有创伤小、利于关节活动等优点[6]。手术治疗是3岁以上儿童发育性髋关节脱位的首选治疗方案，可以通过髂骨截骨达到稳定无张力的复位[6]。Pemberton截骨术和Salter截骨术均为近年来临床上治疗儿童发育性髋关节脱位常用的手术方式，二者的区别在于Pemberton截骨术为不完全髂骨截骨，通过改变髋臼的形态和容积增加髋关节的稳定性，而Salter截骨术则为完全髂骨截骨，通过改变髋臼的方向增加髋关节的稳定性[7-8]。本研究对安徽医科大学附属省儿童医院收治的63例儿童期发育性髋关节脱位患儿进行Salter截骨术治疗，对比Pemberton截骨术取得了理想的疗效，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象收集2009年6月至2013年1月安徽医科大学附属省儿童医院收治的儿童期发育性髋关节脱位患儿100例。纳入标准：①患儿年龄3～6岁。②患儿均有典型的发育性髋关节脱位的临床症状和体征，并经相关影像学检查确诊。③患儿均为初次进行手术治疗。④患儿家属了解本研究内容，同意配合治疗和研究，签署知情同意书。排除标准：①畸胎型或神经肌肉型髋关节脱位。②曾进行过手术治疗。③影像学及临床资料不完善。根据所采取的截骨术不同分为Salter组(n=63)与Pemberton组(n=37)。

1.2治疗方法2组患儿均取平卧位，采用改良Bikini入路，并用经典方法进行前方皮肤切口、皮下组织分离以及关节囊切开的处理。根据患儿的具体脱位情况、臼间压力和前倾角完成截骨并用钢板固定。其中Salter组患儿进行Salter截骨术：线锯由坐骨大切迹通过，截骨方向为坐骨大切迹-髂前下棘，并与髂骨纵轴垂直。截骨成功后控制截骨近端和远端，将髋臼向各方向翻转，将楔形自体髂骨置于截骨端，并进行内固定。Pemberton组患儿采用Pemberton截骨术：暴露髂嵴前1/3部分后进行截骨，其中外板截骨从髂前下棘的上方开始的截骨线方向为弧向后方，截止于三角软骨上缘。内板截骨的截骨线与外板的截骨线平行。患儿均于术后坚持进行随访并定期检查，末次随访时，所有患儿的随访时间均在5 a以上。

1.3临床观察指标及疗效判定①采用文献[9]髋关节功能评定标准对患儿的临床功能进行评价。②采用文献[10]标准评估X射线随访情况，观察髋关节的头、臼形态和相互关系，测定CE角。优：头、臼形态正常，CE角超过25°；良：头、臼出现变形，中心复位，CE角超过25°；中：髋臼发育不良，Shenton线连续，CE角小于20°；差：髋关节出现半脱位或再脱位，Shenton线不连续。治疗优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。③于患儿末次随访时，利用文献[11]的方法，测量外侧CE角、Reimers不稳定指数和骨性髋臼指数。④根据文献[12]评定标准和股骨头缺血坏死分级系统[13]对股骨头坏死情况进行评估。

1.4统计学处理采用SPSS 20.0进行统计学处理。2组间年龄、骨性髋臼指数、CE角、Reimers不稳定指数的比较采用两独立样本的t检验；性别、患病部位、Tönnis脱位程度分级、治疗优良率、股骨头坏死率的比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患儿一般情况比较结果见表1。由表1可知，2组患儿的性别构成、年龄、患病部位、影像学资料、Tönnis脱位程度比较，差异均无统计学意义。

2.2 2组患儿治疗效果及X射线随访情况比较结果见表2。由表2可知，Salter组患儿与Pemberton组患儿的治疗优良率均较好，2组比较，差异无统计学意义。

2.3 2组患儿影像学指标比较末次随访时Pemberton组患儿的骨性髋臼指数改善更为显著，而CE角和Reimers不稳定指数的改善情况2组间差异无统计学意义，见表3。

2.4 2组患儿股骨头坏死情况比较结果见表4。由表4可知，Salter组患儿的股骨头坏死率明显低于Pemberton组患儿。

表1 2组患儿一般情况比较

表2 2组患儿截骨术后疗效及X射线随访情况比较 例(%)

表3 2组患儿影像学指标改善情况比较

表4 2组患儿股骨头坏死情况比较 例(%)

*χ2=4.185，P=0.041

2.5典型病例见图1、2。图1所示，女性患儿，年龄5岁，左发育性髋关节脱位，骨盆实施Salter截骨+股骨截骨+直钢板。图2所示，女性患儿，年龄5岁，双侧发育性髋关节脱位，右骨盆实施三联截骨+左骨盆实施Pemberton截骨，无股骨截骨。

A：术前；B：术后1 a；C：末次随访图1 Salter组典型病例

A：术前；B：术后1 a；C：末次随访图2 Pemberton组典型病例

3 讨论

最初认为发育性髋关节脱位是由关节韧带松弛和原发性髋臼发育不良造成的，因而称之为先天性髋关节脱位。近年来，伴随着病因学研究的不断深入，人们渐渐意识到它是一种髋关节发育过程中的一类疾病的总称，并且在不同的年龄阶段有着不同的临床表现。发育性髋关节脱位是导致成年后较早出现骨关节炎的常见原因[4-5]。

通常情况下，应针对不同年龄制定不同的治疗方案，临床实际中，一般将3～8岁开始治疗的发育性髋关节脱位规定为儿童期[6]。学界公认处于该时期的儿童髋关节发育潜力很大，而这对于恢复髋关节的解剖结构、实现髋关节的继续正常发育、改善髋关节功能、降低病残率、提高治愈率具有重要意义。实践表明，儿童期发育性髋关节脱位患儿由于持续负重，股骨头、髋臼和髋关节周围软组织出现了结构性病理改变，而失去了保守治疗的机会，从而使得手术治疗成为恢复该类患儿头臼正常关系的重要手段。对于发育性髋关节脱位的治疗，一般应严格遵循以下原则：在减少或不影响股骨头骨骺血供的前提下，完成并维持股骨头在髋臼中的同心圆复位，刺激髋臼的正常发育，同时增加髋臼对股骨头的覆盖，使发育不良或半脱位、脱位的髋关节朝着正常的解剖关系继续生长、发育。

骨盆截骨术作为治疗髋臼发育不良的主要手段而被临床医生广泛使用。目前，临床上对于选择何种骨盆截骨术，需要综合患儿的年龄、严重程度和病理解剖特征以及医生的临床经验等多种因素来综合考量[7-8]。Salter 截骨术、Pemberton 截骨术是治疗儿童期发育性髋关节脱位的主要手术方法。骨盆Salter截骨作为髂骨完全截骨术，是应用最广泛的骨盆截骨术之一[14]。其是针对髋臼前倾及前外缘缺损，以耻骨联合为铰链行髂骨完全截骨，通过截骨远端的旋转改变髋臼方向，增加对股骨头前外缘的覆盖，但不减少髋臼容积。另外，Salter截骨术能够直接刺激髋臼骨骺的发育，使髋臼加深加宽，从而有利于髋臼塑型[15-16]。

Pemberton截骨术是一种通过增加髋臼深度和球形变来重建对股骨头包容的术式。由于该术式截骨是紧邻髋臼实现的，因此能使发育性髋关节脱位的髋臼获得更大程度改善，尤其是对一个髋臼浅且陡直和髋臼大而股骨头小的发育性髋关节脱位[17]。相对于Salter 截骨术，Pemberton 截骨术具备无需内固定，截骨端植骨稳定，截骨后髋臼旋转中心位于Y形软骨，截骨的旋转中心更接近畸形，故矫正程度更大，针对双侧发育性髋关节脱位可以同时手术而不影响骨盆的稳定性等优点。多数建议Pemberton截骨术应在6岁之前进行，这样可以确保髋臼发育和头臼之间的再塑性。然而，Pemberton截骨术也有增加髋臼Y 形软骨骨骺早闭的危险[18]。

为了进一步探究Salter截骨术与Pemberton截骨术治疗儿童期发育性髋关节脱位的临床效果，本研究收集了100例儿童期发育性髋关节脱位患儿为研究对象。结果显示，Salter组患儿与Pemberton组患儿的治疗优良率均较好，2组比较差异无统计学意义。末次随访时2组患儿的骨性髋臼指数、CE角、Reimers不稳定指数均较术前有明显改善，其中Pemberton组患儿的骨性髋臼指数改善更为显著，而CE角和Reimers不稳定指数则2组比较差异无统计学意义。股骨头缺血性坏死是发育性髋关节脱位术后常见的并发症之一，本研究中Salter组股骨头坏死率低于Pemberton 组。原因可能是Pemberton髋臼成形术后虽然可以获得更多的髋臼前缘覆盖，但会增加髋臼前缘碰撞症的风险，而Salter截骨的截骨线相对较高，避免了对髋臼缘可能的损伤，一定程度避免了髋臼发育不良。

综上所述，Salter截骨术与Pemberton截骨术均是治疗儿童期发育性髋关节脱位的有效方法，但相比于Pemberton截骨术，但Salter截骨术可以明显降低股骨头坏死率，有效改善患儿的预后。然而限于该研究样本容量较小，相关结果仍需进一步研究加以确认。