葛 瑛，张凯宇，马小军，刘正印，李太生

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院感染内科，北京 1007302吉林大学第一医院感染科， 长春 130021

隐球菌广泛存在于自然界的土壤及鸽粪等鸟类排泄物中，属条件致病菌，人吸入环境中的隐球菌孢子后可发生机会性感染，常累及呼吸道、中枢神经系统、骨骼、皮肤等。免疫功能低下者，尤其是艾滋病患者易发生隐球菌感染，且近年有增加的趋势[1]。本文回顾总结隐球菌脑膜炎患者的临床资料及预后，旨在提高对本病的诊治水平，为提高疗效、改善预后提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2000年1月至2016年12月，北京协和医院感染内科收治的隐球菌脑膜炎住院患者临床资料，包括发病年龄、性别、基础疾病、鸟类接触史等流行病学特点，临床表现、脑脊液及实验室检验、头颅影像学检查等临床特点，治疗方案及预后。

1.2 入选标准

入选患者符合以下隐球菌脑膜炎诊断标准[2]：(1)脑脊液隐球菌涂片和(或)培养阳性，为确诊病例；(2)脑组织病理可见隐球菌，为确诊病例；(3)具备脑膜炎症状及体征，脑脊液常规、生化检查异常，脑脊液涂片和培养阴性，但隐球菌抗原检测阳性者，为临床诊断。

1.3 基础疾病认定

认定患者存在的基础疾病包括：人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染、恶性实体瘤、肝硬化、器官移植后、肾功能不全终末期、2型糖尿病、系统性红斑狼疮或其他自身免疫性疾病、长期应用激素/免疫抑制剂、慢性肾病、妊娠、其他系统真菌感染、药物成瘾。

1.4 疗效判定

将临床症状、脑脊液墨汁染色试验、乳胶凝集试验设为判断疗效的观察指标。治疗有效：临床症状好转或消失，体征明显减轻或消失，脑脊液墨汁染色隐球菌计数明显减少或转阴，乳胶凝集试验抗原滴度下降；无效：临床症状加重，隐球菌计数增多。

1.5 治疗方案

患者一经确诊立即接受抗隐球菌治疗：两性霉素B(amphotericin B，AmB)由1 mg/d逐渐加量至20～25 mg/d[(0.5～0.7 mg/(kg·d)],避光静脉滴注6～8 h；5-氟胞嘧啶(5-fluorocytosine，5-FC)4～6 g/d口服；氟康唑200～800 mg/d静脉滴注。治疗期间，每1～2周复查脑脊液生化、镜检及培养，连续3次脑脊液涂片镜检及培养均阴性视为治愈。

1.6 统计学处理

采用回顾性横断面调查，记录患者性别、年龄、籍贯、职业、起病情况、临床表现、辅助检查资料、治疗及转归。采用描述性分析，应用中位数描述年龄和脑脊液白细胞计数、蛋白质和糖含量以及两性霉素B和氟康唑治疗的剂量及疗程。统计数据用百分数表示。

2 结果

2.1 流行病学特点

62例符合入选和排除标准的住院患者入选本研究，其中男41例，女21例，中位年龄39岁(16～68岁)。从发病至确诊的最短时间为16 d，最长时间为2年，平均3.6个月(0.5～24个月)。62例患者中，19例(30.7%，19/62)亚急性起病，43例(69.3%，43/62)慢性起病，11例(17.7%，11/62)病程超过6个月。

37例(59.7%，37/62)患者存在基础疾病，系统性红斑狼疮(9例)、艾滋病(6例)和糖尿病(6例)多见，其他基础疾病包括肝硬化4例、自身免疫性溶血性贫血2例、慢性肾病2例、结核病2例、天疱疮2例、干燥综合症1例、恶性肿瘤1例、脾切除1例、心脏移植1例。14例(23%，14/62)患者有应用激素和免疫抑制剂病史，25例(27.4%，25/62)无基础疾病，23例(37.1%，23/62)有鸟类接触史。

2.2 临床表现

61例(98.4%，61/62)患者出现头痛，为最常见症状；其次为发热，有51例(82.3%，51/62)，其中46例(90%，46/51)表现为不规则中低热，体温低于38.5 ℃；脑膜刺激征阳性者为32例(51.6%，32/62)；伴有眼部症状者19例(30.6%，19/62)，主要表现为视物模糊、复视、视物变形等，眼科检查异常者有23例(37.1%，23/62)，表现为视乳头水肿、视神经萎缩；20例(32.3%，20/62)出现意识不清、抽搐；13例患者出现中枢神经系统以外的脏器受累，6例肺脏受累，5例血流感染，2例肝脏受累、3例淋巴结受累，1例骨髓炎，1例皮肤受累，其中3例多部位受累。

62例患者中，31例(50.0%，31/62)来我院就诊前误诊为其他脑膜炎或脑病，其中20例(32.3%，20/62)误诊为结核性脑膜炎，9例(14.5%，9/62)误诊为病毒性脑膜炎，2例(3.2%，2/62)误诊为狼疮脑病，1例(1.6%，1/62)误诊为化脓性脑膜炎，1例(1.6%，1/62)误诊为成人Still病。5例误诊患者因延误治疗，入院时发生昏迷等严重脑病表现，其中2例伴发严重免疫缺陷基础疾病，表现为严重颅内高压、昏迷、隐球菌负荷量大。

2.3 脑脊液检测

55例(88.7%，55/62)出现脑脊液压力升高，其中34例(61.8%，34/55)>330 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)。脑脊液常规检测显示白细胞中位计数71×106/L(0～408×106/L)，分类以单核细胞为主者55例(88.7%，55/62)。脑脊液生化蛋白中位定量1.59 g/L(0.20～5.15 g/L)，大于0.45 g/L者有58例(93.5%，58/62)，另外4例患者蛋白质定量在正常范围。糖中位定量1.46 mmol/L(0.10～4.27 mmol/L)，19例(30.7%，19/62)患者糖定量<1 mmol/L；氯化物中位定量112 mmol/L(99～128 mmol/L)，57例(91.9%，57/62)患者低于120 mmol/L，其余5例患者氯化物定量正常。

62例患者均接受脑脊液墨汁染色检测，其中53例(85.5%，53/62)结果呈阳性(图1)。对57例患者脑脊液进行培养，阳性者28例(49.1%，28/57)；55例患者进行隐球菌乳胶凝集试验抗原检测，阳性者51例(92.7%，51/55)；43例患者进行血乳胶凝集试验检测，阳性者为38例(88.4%，38/43)。

图 1 脑脊液墨汁染色可见隐球菌

2.4 实验室检查

53例隐球菌脑膜炎患者进行头颅CT或磁共振成像检查，16例表现为局灶改变，在基底节区、额叶、顶叶、颞叶出现低密度灶，点、片状长T2信号(图2)，10例出现脑室扩张，6例存在脑积水，8例软脑膜异常强化，11例头颅影像学检查未发现异常。

图 2 隐球菌脑膜炎患者磁共振T2加权成像示双侧基底节及左侧脑室高信号

31例患者检测了淋巴细胞亚群，其中17例CD4+T淋巴细胞计数<350个/μl，10例<200个/μl，9例为350～500个/μl。5例血培养提示新型隐球菌阳性。

2.5 治疗与转归

2.5.1 药物治疗

62例患者中，35例接受AmB(或AmB脂质体)+5-FC+氟康唑联合治疗，16例接受AmB+氟康唑联合治疗[氟康唑平均剂量400 mg(200～800 mg)]，7例接受AmB(或脂质体AmB)+5-FC联合治疗，4例单用氟康唑治疗，平均疗程25周(12～32周)，仅3例单用AmB脂质体，AmB用药时间9 d～21个月，平均4.9个月，平均剂量4139 mg(354～21 225 mg)。

2.5.2 脑室引流和药物注射

25例患者由于药物无法控制颅内高压继而出现脑室扩张，遂接受侧脑室引流术，其中18例患者同时接受侧脑室注射AmB治疗。23例患者颅内高压及临床症状得到改善；7例患者行侧脑室引流后脑脊液白细胞升高，其中4例脑脊液培养为凝固酶阴性葡萄球菌，予抗感染药物治疗后5例恢复正常，1例好转，1例死亡，其中6例置管超过2次，3例患者来我院就诊前已放置脑室引流管；发生感染的时间为术后7～10周， 2例因发热、脑脊液白细胞升高考虑感染，给予万古霉素治疗后症状好转。

2.5.3 药物不良反应

AmB的不良反应主要包括发热、寒战、耳鸣、肝肾功异常及低钾等。58例应用AmB的患者中有9例(15.5%，9/58)出现寒战、发热；2例(3.4%，2/58)出现耳鸣；16例(27.6%，16/58)出现肝功异常，其中多数为轻中度异常(谷丙转氨酶升高小于5倍)，4例谷丙转氨酶升高超过200 U/L；19例(32.8%，19/58)出现肾功能异常，其中血肌酐升高超过2倍者有9例，1例患者血肌酐升高超过正常5倍，3例停药、16例减量后患者肾功能恢复正常；在19例出现肾功能异常的患者中，4例有系统性红斑狼疮病史，1例有慢性肾功能不全病史，2例HIV阳性患者同时服用多种药物，5例患者为播散性隐球菌感染多脏器受累，2例入院时处于昏迷状态，5例无基础疾病，均表现为肌酐轻度升高；24例(41.4%，24/58)患者出现低钾血症，其中8例血钾大于3 mmol/L，15例为2～3 mmol/L，1例出现严重低钾血症(<2 mmol/L)；4例患者出现血常规异常，2例白细胞减少，1例红细胞减少，1例三系均减少(考虑除药物不良反应外，与原发病关系更大)；4例患者出现心脏毒副作用，表现为心悸(1例)、窦性心动过速(1例)、窦性心动过缓(1例)及心绞痛(1例)。

2.5.4 转归

62例患者出院时，10例治愈，44例好转，总有效率为87.1%(54/62)(表1)。8例无效的患者中5例存在免疫缺陷基础疾病，在来我院就诊前因误诊延误治疗，3例误诊为结核性脑膜炎，1例误诊为化脓性脑膜炎，1例误诊为狼疮脑病；8例患者入院时均发生昏迷、抽搐等严重意识障碍，其中2例患者死亡，1例伴发天疱疮，应用大剂量激素后继发类固醇糖尿病、巨细胞病毒感染、艰难梭菌感染、肠道沙门氏菌感染和肺部感染，另1例为脾切除术后继发肺炎克雷伯菌血流感染、颅内感染、隐球菌脑膜脑炎，两例均死于感染性休克，行侧脑室引流，血和脑脊液细菌和隐球菌培养均阳性。

表 1 62例隐球菌脑膜脑炎患者的治疗转归(n)

3 讨论

隐球菌为机会性致病菌，多见于免疫缺陷尤其是艾滋病患者[3]。本研究62例患者中31例进行了T淋巴细胞亚群检测，其中17例(17/31,54.8%)CD4+T淋巴细胞计数<350个/μl，HIV阴性隐球菌感染患者淋巴细胞亚群分析显示，不论是否存在免疫抑制基础疾病，外周血B细胞、NK细胞及CD4+T细胞计数同时减少, 伴CD8+T细胞激活水平明显升高[4],提示细胞免疫功能异常可能与隐球菌感染存在一定相关性，具体机制尚不明确。CD4+T细胞计数对判断隐球菌感染患者预后具有一定价值，对CD4+T计数偏低患者应尽早评估是否存在隐球菌播散[5- 8]。

近年来亚洲尤其是中国学者的研究显示，隐球菌感染在免疫功能正常人群的发病率并不低[9]，1项纳入157例HIV阴性中枢神经系统隐球菌感染患者的多中心回顾性研究显示，30%患者并无明确基础疾病[10]，感染者常有鸽子或鸽粪接触史。本研究中近30%患者无明确基础疾病，超过60%患者无明确的鸽子等鸟类接触史，提示对于既往体健、无典型流行病学接触史的人群也要注意筛查隐球菌感染的可能。

隐球菌脑膜炎的诊断主要依靠脑脊液培养、墨汁染色及隐球菌抗原检测。本组患者均进行脑脊液墨汁染色，阳性者占85.5%，脑脊液隐球菌抗原检测阳性者占92.7%，提示其具有良好的临床应用价值。本组患者脑脊液真菌培养阳性率仅为49.1%，这可能与真菌培养对培养基要求较高以及标本送检前应用抗感染药物有关，资料显示，我国隐球菌培养阳性率仅为23.4%～77.8%[11- 12]。国际指南通常把脑脊液培养转阴作为治愈金标准，鉴于我国现有微生物诊断能力，笔者不推荐将隐球菌培养阴性作为疗程终点的判断依据。近年国际上逐步将检测隐球菌的分子生物学技术如酶免疫分析法、侧流分析法等应用于临床[13]，但其价格偏高，不适用于经济欠发达地区。墨汁染色及抗原乳胶凝集试验具有价格低、敏感度高、便于推广等优势，不可废弃。尤其对于疗效监测，墨汁染色法可以通过观察隐球菌数量多少、荚膜厚度变化、形态是否规则、出芽情况等辅助判断疗效，通过监测隐球菌抗原滴度变化趋势，结合临床情况、脑脊液常规及生化改变，指导临床确定并调整治疗方案。

国内用于治疗隐球菌感染的药物主要包括AmB、AmB脂质体、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、5-FC等，AmB联合氟康唑和5-FC最为经济[14- 15]，本研究结果亦显示该种联合方案疗效最佳。在中国尤其是经济欠发达地区，应积极推荐AmB联合氟康唑和/或5-FC方案作为隐球菌脑膜炎药物治疗首选方案。

本组观察发现，AmB需要较长时间的总量累积，但由于其肾毒性及其他副作用，多数患者不能耐受短时间内大剂量治疗，需从小剂量逐渐累积，同时密切监测患者耐受情况，包括肝肾功能和血钾等的变化。本研究中AmB应用剂量为0.5～0.7 mg/(kg·d)(起始剂量1 mg/d，后逐渐累加至30～35 mg/d)，出现肾功能损害者占30%，半数为血肌酐轻度升高(小于正常值上限两倍)，调整AmB剂量后均得到缓解，3例因出现严重肾功能损害停药，8例血肌酐明显升高(超过2倍)的患者中4例存在狼疮肾病、糖尿病肾病等基础疾病。本研究中4例患者在治疗过程中出现心脏毒副作用，包括心律失常和心绞痛，AmB累积总量较大时更明显，但存在明显个体差异，可采取减少给药次数、增加联合应用氟康唑剂量等办法缓解，同时注意定期复查心电图。AmB治疗需强调个体化，国际指南及相关研究推荐的总疗程不超过20周，即诱导治疗8周和巩固治疗12周，难治患者可延长至6～12个月[16]，本组中有患者总疗程长达21个月，累积AmB剂量达21 g以上，最终疗效均较为理想，这类患者一般由于存在基础疾病而应用过免疫抑制剂，需制定个体化治疗方案。

隐球菌脑膜炎治疗的关键在于早期控制脑水肿，这直接影响患者预后。经过充分的抗感染、脱水治疗仍不能很好控制颅内高压时，应积极行侧脑室穿刺引流，尽快缓解病情[17]。本研究中25例患者行侧脑室引流，其中18例通过脑室行鞘内注射AmB，76%病情得到改善。疾病早期行侧脑室引流术的引流效果较好，疾病进展至后期再行减压，眼底病变及视神经萎缩难以恢复，会导致视力减退等严重后遗症，影响患者生活质量。侧脑室引流术需特别关注感染、出血等并发症，本研究中7例(28%，7/25)出现感染征象，其中4例脑脊液培养为凝固酶阴性葡萄球菌，多数感染发生于置管后7～10周，因此引流及脑室注射药物操作过程中须严格无菌操作，加强管口局部处理，密切监测体温及脑脊液常规变化，必要时行脑脊液培养。

隐球菌脑膜炎在临床上容易漏诊、误诊，延误治疗导致死亡率较高，且治疗时间长，复发率高，对临床医生是一项挑战。本研究的总体有效率为87.1%，显著高于国内外报告[18- 20]，主要与个体化治疗、药物联合治疗和尽早控制颅内高压等因素有关。患者如出现发热、头痛，无论其是否存在免疫缺陷疾病，均应积极排查隐球菌脑膜炎的可能，一旦确诊，应尽早积极控制颅内高压并开始联合抗真菌治疗，密切监测治疗过程中的药物不良反应，对药物无法控制的颅内高压患者应积极创造条件行脑室引流减压，只有采取恰当的综合治疗策略才能获得有效治疗。