张小丽 海涛 李非

据世界卫生组织对老年人的定义，临床中一般将年龄大于65岁的乳腺癌患者定义为老年乳腺癌。全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN）报告，中国2008年发病年龄大于65岁的乳腺癌患者占总发病人数的16.6％（美国为42.6％），到2030年，随着人口老龄化现象，这一数字将提高到27.0％[1]。尽管乳腺癌的治疗模式已经比较成熟，但因为老年乳腺癌患者多数合并全身性疾病，治疗的依从性较差，实施标准的治疗较为困难，而且前瞻性的研究数据也极少，因此对老年乳腺癌的发病特点和生物学行为尚未进行较为深入的研究，老年乳腺癌治疗的标准模式尚未建立。本文收集和回顾了199例老年乳腺癌患者的治疗资料，对我院老年乳腺癌患者的治疗现状进行总结和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月—2016年12月乳腺癌患者903例，从中筛选年龄大于65岁的老年乳腺癌患者199例。收集所有患者的发病年龄、病理类型、肿瘤分子分型、肿瘤分期、手术方式、术前术后辅助治疗情况等。所有病例均为病理确诊，治疗方式有较大的个体差异性。

1.2 随访

采用电话进行集中随访，对生存状况、肿瘤复发、术后辅助治疗依存性等进行了如实的记录。随访时间0.5～5.0年。

1.3 统计学分析

采用SPSS21.0软件。分类变量的比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

199例老年乳腺癌患者，年龄66～92岁，其中年龄大于等于70岁的患者有135例（67.84％）；182例（91.48％）患者合并有高血压、冠心病、糖尿病等合并症。199例患者均获得病理诊断，其中，88％的患者通过术前穿刺获得病理，12％的患者通过术中切除或切取送冰冻病理明确诊断。9例患者因检查不完善未获得明确肿瘤TNM分期。176例患者通过免疫组化染色获得分子分型。患者病理类型、分子分型及临床分期见表1。

2.2 治疗方式及随访

除27例患者因分期较晚及严重合并症未行进一步手术治疗，其余患者均接受手术治疗。其中腋窝前哨淋巴结活检的患者有111例（64.53％），未行前哨淋巴结活检而直接行腋窝淋巴结清扫的患者有36例。27例非手术患者中，全部伴发严重的心脑血管并发症，其中10例为Ⅳ期乳腺癌患者。非手术原因分析，其中22例行乳腺穿刺明确诊断后放弃治疗；4例明确诊断后选择内分泌治疗，其中2例患者因合并严重的心血管疾病，给予他莫昔芬进行内分泌治疗；1例行维持化疗；完成随访10例，失访11例，6例死亡，4例存活患者均为Luminal型，1例为粘液癌，3例为浸润性导管癌，2例行内分泌治疗。

表1 199例老年乳腺癌患者病理类型、临床分期及分子分型

2.3 随访情况分析

199例患者随访时间0.5～5.0年，121例患者完成随访，其中17例死亡，2例复发转移，102例患者无进展生存。在102例无病生存的患者中，Ⅰ期和Ⅱ期患者占81.37％，而在死亡复发的患者中，Ⅰ期和Ⅱ期患者占42.10％；19例死亡或复发的患者中，Ⅲ期和Ⅳ期患者占57.9％，而在无病生存患者中，Ⅲ期和Ⅳ期患者占17.65％，结果表明在死亡复发组中患者分期较无病生存组较晚，两组分期比较差异有统计学意义（χ2=14.32，P＜0.05）。在102例无病生存的患者中预后较好的Luminal型占73.54％，而在死亡复发病例中预后较差的三阴性和Her2过表达型占42.1％，两组分子分型分布比较差异有统计学意义（χ2=8.903，P＜0.05）。在102例无病生存的患者中，根治性手术比例占89.22％，而在19例死亡复发病例中，根治性手术比例占42.11％，两组比较差异有统计学意义（χ2=19.113，P＜0.05）。在102例无病生存的患者中，内分泌治疗患者67例，内分泌治疗依存性高达89.33％。而在死亡复发组无患者进行内分泌治疗及其他术后辅助治疗。随访患者的临床分期、病理类型、分子分型及治疗经过见表2。

3 讨论

据世界卫生组织对老年人的定义，临床中一般将年龄大于65岁的乳腺癌患者定义为老年乳腺癌。老年乳腺癌有其自身的病理学特征和临床特点。由于老年人对乳房疾病认知不足，且不愿主动就医，多数老年乳腺癌病程迁延，诊断时分期较晚。在治疗过程中，大部分老年患者合并基础疾病，进而增加手术治疗和术后辅助治疗的难度，而且治疗依从性比较差，术后定期复查和随访率比较低，治疗效果有待进一步提高。

表2 121例患者随访结果分析

本文回顾的199例患者中，Ⅰ期和Ⅱ期患者占73.15％，Ⅲ期和Ⅳ期患者占24.22％，与我国乳腺癌患者总体的分期比例基本一致。85.43％为浸润性导管癌，与青年乳腺癌病理类型的分布相似，与文献报道基本一致[2]。Luminal 型占81.82％，三阴性13.06％，HER2过表达型5.11％，与文献报道比例相近[3]。文献表明，分子分型对老年乳腺癌患者的预后有非常重要的预测作用，Luminal A型预后最好，三阴性和HER2过表达型预后较差[4]。102例无病生存的患者中，Luminal型占73.54％。19例复发死亡患者中，三阴性和HER2过表达型占41.1％。大量研究显示HER2阳性老年乳腺癌患者可以在靶向治疗中获益，但普遍现象是老年乳腺癌患者靶向药物的使用率明显低于年轻乳腺癌患者[5]。德国一项研究也显示老年乳腺癌患者赫赛汀使用率仅11％[6]。

本文199例患者中，91.48％的患者合并多种系统性疾病。172例患者施行手术治疗。围手术期手术并发症10例（5.81％），其中5例为切口或引流管口感染，1例为麻醉诱导中出现气道痉挛，1例术后泌尿系感染，3例术后深静脉血栓形成，其中2例出现一过性肺栓塞，10例患者均治愈出院。这表明老年乳腺癌患者外科治疗的并发症是可控的。数据显示在年龄大于70岁的患者中，26.32％的患者施行的是姑息性手术，此类手术最主要的意义是对肿瘤局部控制，防止肿瘤破溃，提高患者生活质量。

102例无进展生存患者中，91例（89.22％）患者施行了根治性手术，这表明根治性手术在老年乳腺癌患者无进展生存中发挥非常重要的作用。荷兰的一项对80岁以上乳腺癌患者的回顾性研究中发现，对于可切除乳腺癌患者不行手术，对长期的肿瘤控制和患者生活质量会产生非常不利的影响[7]。在根治性手术中，保乳手术59例（39.86％），仅有8例行术后放疗，患者年龄均小于70岁。PRIME II研究显示，65岁以上T1-T2期激素受体阳性的乳腺癌患者，保乳术后行放疗5年局部复发率1.3％，保乳后不行放疗5年局部复发率4.1％，5年生存率93.9％，对此类患者可以免去放疗仅行内分泌治疗[8]。也有研究认为老年患者对放疗的毒性反应可以耐受，即使是年龄大于75岁的患者在保乳术后仍应接受放疗甚至辅助化疗[9]。在临床工作中，我们更应该结合患者身体状况、病理类型和分子分型等情况选择个体化治疗方案。关于老年乳腺癌患者是否进行腋窝淋巴结清扫，也是比较有争议的话题。意大利的一项15年的随访研究发现，对于T1N0的老年乳腺癌患者，是否进行腋窝手术对生存及腋窝局部复发无显著影响[10]。另一项研究发现对于前哨淋巴结活检为微转移甚至有1-2枚淋巴结转移的患者，可以不进行腋窝淋巴结清扫[11]。总之，国内外多项研究[12]及2016年的SABCS大会强调手术对老年乳腺癌治疗的重要性，并且手术并发症少，手术方式的决策主要应该取决于患者自身的健康状况和肿瘤的生物学特性。

化疗作为非常重要的术后辅助治疗，在老年乳腺癌患者中应用比例比较低。影响老年乳腺癌患者接受化疗的主要因素是身体状况和年龄。而内分泌治疗因其副作用较小，则作为老年乳腺癌患者主要的术后辅助治疗手段，本研究中患者内分泌治疗依从性达89.33％。在治疗过程中，要加强骨保护，减少骨不良事件。对于心血管疾病严重的患者，他莫昔芬可以替代芳香化酶抑制剂进行内分泌治疗。

总之，我们的回顾性研究显示，老年乳腺癌有其自身的肿瘤生物学特点，随着人口老龄化，发病人数势必上升，要重视老年乳腺癌患者的治疗，并需要加强随访和依从性监督。手术对于提高可切除早期乳腺癌患者无病生存意义重大，姑息性手术对晚期肿瘤局部控制有积极的作用。但对于老年乳腺癌患者要与麻醉科、心脏科等相关科室进行MDT多学科讨论，要加强术前的系统评估，积极完善术前准备，最大程度降低围手术期并发症的出现。我们还要加强基础研究，积极探索老年乳腺癌的生物学性状，为患者带来更好的治疗效果。