高金霞，李秀元，牛莹莹，刘凤海，谷红梅，范兴君，满银伟，李 铭

牡丹江医学院：1 公共卫生学院；2 红旗医院；3 临床医学院本科生， 黑龙江 牡丹江 157011

临床实习是医学教育的重要阶段，是医学生对系统理论知识实践的开始，通过学习各种临床操作技能，培养学生整体看待疾病和患者的观念和正确的临床思维，以完成医学生到临床医师的转变。医学院校在传统的实习带教中，主要注重对医学生进行临床技能的训练以及知识的更新，传授循证思维作为其薄弱环节已成为重要问题凸显出来。为了更好地适应新形势下医学发展的需要，应加强传授循证思维，使学生在临床学习过程中，掌握循证医学专业评价的知识，以指导临床上的应用。文章在临床实习中采用循证医学为基础的案例式教学模式，探索其对实习学生临床能力的影响。

1 资料和方法

1.1 研究对象

以牡丹江医学院附属红旗医院进行临床实习的2011级临床医学专业118名学生作为研究对象，将学生按随机数字表随机分为实验组和对照组，实验组60名，其中男性33名，女性27名；对照组58名，其中男性28名，女性30名，两组学生在性别、年龄、临床理论结业考试成绩方面均无统计学差异，所有学生均完成临床实习，无中途退出情况。

1.2 教学方法

1.2.1实验组采用以循证医学为基础的案例式教学法(case-based learning，CBL)，即进行临床实习教学前，先进行循证医学知识培训，学习查阅文献、筛选证据、临床诊断决策分析和治疗决策分析的基本方法，之后带教教师在临床医疗过程中，结合实际病例进行综合分析，以此培养学生正确的临床思维能力。学生在掌握相关能力以后，对所收治的临床病例先进行综合分析和设计，做出正确的临床诊断，提出合理有效的治疗设计方案并阐述其理由，带教教师再对此方案进行指导评价，为患者提供一个最佳的诊断、治疗方案，以进一步提高学生获取知识、融会贯通和学以致用的能力。

1.2.2对照组采用传统实习代教方法，即协助带教教师参与患者的日常诊治工作，通过带教教师查房时讲解知识，进一步将理论和实际相联系。

1.3 实习学生临床能力评价方法

1.3.1评判性思维能力学生进入临床实习前和实习结束后分别进行两次问卷调查，统一填写，每个学生独立完成填写，当场收回。问卷采用的是目前常用中文版本的评判性思维能力测量表(CTDI-CV)[1]。问卷共有70个条目，回答从“非常赞同”到“非常不赞同”分为6级，负性条目赋值为“1、2、3、4、5、6”，正性条目反向赋分，总分为70～420分。该测量工具包括七个维度：即寻求真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲和认知成熟度。每个维度有10个条目，分值为10～60分。维度得分≤30分，表明没有相应的评判性思维能力；各维度评判性思维能力的最小认可分为40分；>50分，表明相应维度的评判性思维能力强[2]。总分值在280分及以上，表明有正性评判性思维能力，350分及以上，表明评判性思维能力强[3]。

1.3.2学生自我评价实习结束后，通过对学生进行问卷调查，完成主动学习能力、处理信息能力、拓宽知识面、临床技能操作能力、理论和实践结合能力、发现问题、分析问题和解决问题能力及临床思维模式建立方面的评价。

1.3.3教师考核评价实习结束后，教师对学生进行基础理论知识、病例分析、病例书写、实践操作、床头病例答辩考核评价。

1.4 数据分析

2 结果

2.1 临床实习前后两组学生评判性思维总体水平比较

实习前两组学生评判性思维在寻求真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲和认知成熟度七个维度及总分方面进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；实习后两组学生评判性思维能力在寻求真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲和认知成熟度七个维度及总分方面进行比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，具体结果如表1所示。

2.2 学生对自身临床能力评定结果

两组学生的主动学习能力、处理信息能力、拓宽知识面、临床技能操作能力、理论和实践结合能力、发现问题、分析问题和解决问题能力及临床思维模式建立方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，实验组优于对照组，具体结果如表2所示。

2.3 教师对学生临床能力考核结果

两组学生的基础理论知识考核成绩比较，差异无统计学意义(P>0.05)；病例分析、病例书写、实践操作、床头病例答辩考核成绩比较，差异有统计学意义(P<0.01)，实验组优于对照组，具体结果如表3所示。

表1 临床实习前后CTDI-CV各维度评分比较表

表2 采用不同实习带教方法学生综合能力评定表

表3 采用不同实习带教方法学生考核成绩评定表

3 讨论

评判性思维是指个体在复杂的情景中，能灵活运用已有的知识和经验，对问题及解决方法进行选择，在反思的基础上进行分析、推理，做出合理判断和正确取舍的高级思维方法及形式[4]。临床思维就是逻辑思维在临床诊疗中的应用，是医师通过临床资料认识疾病的本质，进行疾病诊断的工具。在诊断每一个具体患者时，除了专业知识和技能，临床医师的评判性思维能力是最重要的因素[5]。

培养临床学生评判性思维能力，使其掌握正确的思维方式是临床医学教育过程中迫在眉睫的必修课[6]。该研究实习前两组学生评判性思维总分及各维度方面均没有差别，实习后两组学生评判性思维总分均较实习前有所提高，是由于临床实习教学过程中，除了巩固所学临床知识外，重点培养学生基本操作技能及基本临床思维能力；医学生刚进入临床时，面对表现复杂的临床疾病，特别是问诊、查体、辅助检查结果与临床诊断不相符合时，临床诊断常会有举棋不定、难以下结论的情况；随着接触的病例增多，认识到判定不同个体所患疾病的性质时，不是简单地按照临床表现对号入座，需要对获得的临床资料进行综合归纳，将其与疾病的关系进行逻辑推理，逐步形成科学缜密的临床思维[7]。实习后两组学生评判性思维总分及各维度方面的差异，表明以循证医学为基础的案例式教学法相比于传统的实习教学方法，能进一步提高学生评判性思维能力，在临床实习教学中加强医学生循证医学能力的培养有助于满足社会对高质量医疗服务的需求[8]。

学生对自身临床能力评定结果显示，以循证医学为基础的案例式教学法，学生的主动学习能力、处理信息能力、拓宽知识面、临床技能操作能力、理论和实践结合能力、发现问题、分析问题和解决问题能力及临床思维模式建立方面，明显优于传统教学方法。在传统实习教学中，教师权威性强，“填鸭式教学”及根据经验对疾病诊断的方式，使学生个体只关注权威的和正确的答案，失去了如何寻找答案及对权威答案进行质疑、探寻真相的兴趣，遏制了学生各方面能力的发展，这种教学方式已跟不上大数据时代医学发展的步伐。而循证医学作为一种新型的医疗理念，提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。循证医学的核心思想是依靠证据进行决策[9]，基于循证医学对患者进行临床决策是一个复杂的过程。比如：科学研究证据的获得，要查阅国内外医学科学的最新进展，这个过程学生要具备查阅文献、筛选信息的能力，同时也能提高学生主动学习能力，应进一步拓宽知识面；提出临床决策方案后，要与传统方案进行全面比较和系统评价，充分评价不同方案的风险及利益，这个过程会提高学生处理信息、发现问题、分析问题及解决问题的能力；为患者选取最佳方案后，要根据临床指南指导临床治疗，教师将每项治疗措施全面分析给学生，引导学生对循证医学的认识和运用，有助于学生临床思维模式的建立。学生掌握循证医学相关知识后，进一步引导学生将其应用到具体案例中，在具体教学过程中着重于典型病例和病患对象的选择，通过带教教师的组织引导，通过学生自主学习和案例讨论以发现问题、判断病情、做出诊断，逐步形成正确的临床思维方法[10]。以循证医学为基础的案例式教学，通过将临床决策分析方法融入案例教学中，让学生针对不同疾病患者，对病例进行综合分析和设计，做出正确的临床诊断，提出合理有效的设计方案并阐述其理由，从而培养学生正确的临床思维能力，提高学生获取知识、融会贯通和学以致用的能力。

实习结束后，教师对两组学生的临床能力进行综合考评，结果显示：实验组和对照组除了基础理论知识方面没有差别，实验组的病例分析、病历书写、实践操作、床头病例答辩成绩都高于对照组，体现了以循证医学为基础的案例教学方法对学生临床能力培养方面的优势。该方法能够充分调动学生的主观能动性，激发学生的学习动机，并产生浓厚的认知兴趣。通过学生主动探究式的学习，增强理论联系实际能力，使学生尽快实现从抽象的教科书思维模式向具体临床思维模式转变，锻炼学生的决策能力和逻辑思维能力，使他们能将知识从点扩展到面，从而提高了临床上对疾病的应对能力[11]。

综上所述，基于循证医学的案例式教学模式能提高实习学生临床能力，值得在临床医学实习教学中进一步推广应用。医学院校在实习阶段就应着重培养学生严谨科学的思维方式，有意识地引导学生发现和思考临床具体问题，设计解决问题的思路，提高学生自我获取知识能力和创新能力，这样培养出来的学生工作后才能更好地发挥专业技能，为患者提供高质量的医疗服务。