——张国庆 姜华静 李 静 颜 涛

药品加成政策在我国已经实行了60多年，该政策在特定时期对公立医院的运营产生了重要作用。随着社会的发展，该政策在一定程度上助长了公立医院的趋利性，同时也产生了“看病贵”的负面影响[1-2]。2010年2月，卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》中提出公立医院要逐步取消药品加成，补偿渠道从三个变为两个，即调整医疗服务收费和增加政府财政补助。新疆维吾尔自治区于2017年9月1日全面实施公立医院取消药品加成，减少的收入由财政投入承担20%，调整医疗服务价格补偿70%，医院自我消化10%。为此，本研究对新疆某三甲医院取消药品加成前后的相关运行数据进行统计分析，评价该项政策实施后的初步成效，了解其对医院运营产生的影响。

1 资料与方法

本研究收集新疆某三甲医院2016年9月-12月和2017年9月-12月的财务报表和HIS报表中的业务量、收入等相关数据，比较改革前后4个月的诊疗业务指标变化、门诊和住院费用、医疗业务收入结构变化等情况，计算取消药品加成后调价弥补情况。调价弥补情况的计算方法为(所有调增项目增加的收入-所有调减项目减少的收入)- 取消药品加成后减少收入的70%。

表1 取消药品加成前后诊疗业务指标变化

表2 取消药品加成前后门诊和住院费用变化

表3 取消药品加成前后医疗业务收入结构变化

使用Excel统计软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 取消药品加成前后医院诊疗业务指标的变化

由表1可以看出，取消药品加成后(2017年9月-12月)医院的总诊疗人次、出院人数、手术台次和床位使用率与去年同期相比均有所增长，分别上升了11.92%、10.45%、16.93%和10.59%。总诊疗人次中，普通门诊量和专家门诊量同比均有所上升，分别为25.90%和2.16%，普通门诊量上升幅度明显高于专家门诊量, 其他门诊量(急诊人次、方便门诊人次、免费人次)也有所上升，上升了11.30%。分别对2016年和2017年9-12月总诊疗人次中普通门诊量、专家门诊量和其他门诊量的构成比进行分析，发现2016年9-12月普通门诊量的占比为26.52%，专家门诊量的占比为35.52%，其他门诊量占比为37.96%；2017年9-12月普通门诊量的占比为29.83%，专家门诊量的占比为32.42%；其他门诊量占比为37.37%。

2.2 取消药品加成前后门诊和住院费用的变化

由表2所示，取消药品加成后门诊收入和住院收入与去年同期相比均有所增加，增幅分别为8.63%和7.59%，门诊药品收入和住院药品收入与去年同期相比均有所下降，分别降低3.36%和15.88%。在对均次费用和均次药费进行分析后发现，取消药品加成后门诊和住院的均次费用、均次药费均较去年同期有所下降，其中门诊的均次费用和均次药费分别降低2.94%和13.66%，住院的均次费用和均次药费分别降低2.59%和23.84%。

2.3 取消药品加成前后医院医疗业务收入结构的变化

取消药品加成后，医疗服务价格调整的核心是“一升两降”，即上调床位、护理、治疗、手术等体现医务人员技术劳务价值项目的价格；降低检查和化验等项目的价格。在对取消药品加成前后医院医疗业务收入结构的变化情况进行分析发现(见表3)，该院医疗业务收入中药占比由2016年9月-12月的39.24%降至31.81%，减少7.43%；检查费和化验费占比有所下降，取消药品加成后分别降低0.22%和3.45%；诊查、床位、治疗、护理、手术等体现医务人员技术劳务价值项目的收入占比与去年同期相比均有所增加，分别增加0.54%、0.57%、4.87%、1.66%和2.16%；特殊材料费用占比也有所下降，降幅为1.63%。

2.4 取消药品加成后补偿情况

根据新疆维吾尔自治区相关政策规定，取消药品加成所减少的收入，70%通过调整医疗服务价格补偿，我们对该院通过医疗服务项目的调价带来的收入是否能够弥补药品“零差率”带来的亏损情况进行了分析(见表4)。发现2017年9月-12月该院取消药品加成减少的收入为3 979万元，取消药品加成减少的收入的70%为2 786万元；调增项目(诊查、床位、治疗、护理、手术等项目)增加的收入为6 777万元，调减项目(检查和化验等项目)减少的收入为4 096万元。经统计分析，取消药品加成后四个月该院亏损105万元。取消药品加成所减少的收入，10%需要医院自行消化，则四个月亏损398万元。剩余20%需要政府财政投入承担，4个月共计795万元。综上，在政府财政补偿及时到位的情况下，该院取消药品加成后共亏损503万元。

表4 取消药品加成后医院补偿情况

3 讨论

随着新医改的推进，国家卫生计生委、财政部等部委联合下发通知要求于2017年9月30日前所有公立医院全部取消药品加成(中药饮片除外)，关于“药品零差率”对医院运营影响的研究也越来越多。由于不同省份经济状况、居民健康状况、取消药品加成补偿机制不同，对各省份不同级别的医院所产生的影响也不同。本研究发现取消药品加成后医院在患者就医负担和医疗业务收入结构的优化方面取得了一定的成效，但对医院的经济运营也产生了一些影响。

本研究显示，取消药品加成后4个月该院的门诊总诊疗人次、出院人数、手术台次、床位使用率均较去年同期有所增加，说明该院作为新疆地区医疗技术水平较强的省级医院，医疗服务项目价格的调整对其诊疗业务量的影响较小。此结果与金玲[3]等人对浙江某三甲医院实施取消药品加成政策后该医院诊疗业务变化的结果相一致，但是与山东某三甲医院的门急诊总人次在改革前后呈下降趋势不同[4]。分析其原因可能与各地区经济因素、人口因素及取消药品加成后补偿机制不同有关。我们接着对门诊总诊疗人次中的普通门诊量和专家门诊量情况进行分析发现，虽然普通门诊量和专家门诊量前后同期对比均有所增加，但普通门诊量的增加幅度显著高于专家门诊量；对其构成情况进行分析，发现普通门诊量的占比在改革前后有所增加，而专家门诊量的占比在改革前后有所降低。虽然其他门诊量(急诊人次、方便门诊人次、免费人次)在改革前后有所增加，但其在改革前后总诊疗人次中的占比并未发生变化。根据新疆维吾尔自治区医疗服务价格调价规定，三甲医院门诊诊查费提高一倍，即普通门诊诊查费由2元提高到4元，副主任医师诊查费由6元提高到12元，主任医师门诊诊查费由7元提高到14元。这说明普通门诊诊查费的调价对居民的就医行为影响不大，专家门诊诊查费的调价对居民的就医行为产生了一定的影响。由于山东省的普通、副主任医师和主任医师的门诊诊查费在改革后分别提高到6元、18元、25元[4]，调价增幅较大，这也可能是造成山东某三甲医院门急诊总人次在改革后下降的原因之一，其对居民的就医行为产生了较大的影响。

取消药品加成后，该院的门诊收入和住院收入相比往年同期增幅8%左右，可能与该院诊疗业务量的增加有关，但是门诊和住院的药品收入明显下降，门诊和住院的均次费用及均次药费也明显下降。这表明取消药品加成后，患者的医疗费用有一定程度的降低，这与药品费用的降低有密切关系，说明在一定程度上减轻了患者的经济负担。这与孔香云[4]研究结果一致，但与何英等[2]报道不一致。何英的研究结果表明，取消药品加成后门诊和住院的均次费用并没有降低，对患者经济负担的减轻不能产生根本性作用。这可能与就诊人群特征、病种结构[5]和医院业务收入结构有关。我们接着对医疗业务收入结构进行分析，药占比由取消药品加成前的39.24%降到了31.81%，检查费和化验费占比有所下降，诊查、床位、治疗、护理、手术等体现医务人员技术劳务价值项目的收入占比有所增加，与陈睿莹[6]研究结果相一致。这表明取消药品加成有助于优化医院医疗业务收入结构。

实施药品零差率的根本目的是减轻患者的就医负担，从本研究可以看出，均次费用及均次药费的降低验证了该政策实施后的初步成效，但是其对医院的经济运营也产生了一定的影响。通过测算，取消药品加成后药品收入减少3 979万元，收入减少的70%不能完全通过调整医疗服务价格进行弥补，加上医院自行消化的部分，该院共亏损503万元。与上海[7]、山东[4,8]和深圳[2]的实证研究结果相一致。这说明取消药品加成减少的收入并不能完全通过医疗服务项目的调价进行弥补，医疗服务价格的调整机制还不完善，单一的政策对控制医疗卫生费用存在缺陷，长期以往可能会造成医疗机构负债经营，影响医院的可持续发展。此外，医院也需要加强内部成本控制建设和精细化管理[9]，从医院角度缓解补偿压力。

综上所述，取消药品加成后减轻了患者就医负担，优化了医院医疗业务收入结构，但医院取消药品加成减少收入的补偿问题突出。本次研究仅以新疆一家三甲医院取消药品加成后4个月的数据进行分析，受时间段和研究范围的限制，尚不能够反映全疆的情况，还需要进一步深入研究。