张善宝，曲晓璐，漆映辉，杜美莲

（上海市浦东新区浦南医院肾病内科，上海 200125）

慢性肾脏病－矿物质和骨异常（CKD－MBD）是慢性肾脏病常见并发症[1－2]。目前，临床关于CKD－MBD的具体发病机制尚未完全清楚，但大量病例资料显示，患者可出现钙（Ca）、磷（P）、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异常，骨转化、矿化、容量、线性生长或强度的异常，甚至导致血管或其他软组织钙化，严重影响患者的生活质量和生存时间，故寻找安全、有效的治疗方案降低CKD－MBD的发生是改善慢性肾脏病患者预后和提高其生存质量的关键[3－4]。适当使用活性维生素D制剂治疗有利于提高CKD－MBD患者的疗效[5－6]。本研究中探讨了阿法骨化醇联合血液灌流与血液透析对CKD－MBD患者的临床价值，为治疗CKD－MBD进一步提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合2007年世界卫生组织（WHO）中慢性肾脏病[7]和CKD－MBD[8]诊断标准；进行血液透析和血液灌流治疗，且治疗时间均在3个月以上；本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

排除标准：原发性肝、脑、心等系统严重疾病；存在腹膜透析；入院前予以钙剂、活性维生素D治疗；对所用药物及所含成分过敏；临床资料不完整。

病例选择与分组：选取我院2014年12月至2017年1月收治的CKD－MBD患者104例，采用回顾性分析法，根据治疗方式的不同分为对照组（50例）和观察组（54例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表 1。

1.2 方法

对照组患者予以血液灌流和血液透析等CKDMBD临床对症治疗，依据患者病情每周2～3次血液透析，每次4 h，同时对原发病与其他并发症进行积极治疗。伴高血压者进行降压治疗，伴糖尿病者进行降血糖治疗；观察组患者在对照组患者治疗基础上加用阿法骨化醇（南通华山药业有限公司，国药准字H20000066，规格为每粒 0.5 μg），冲击量口服每次 2 μg，每周 2 次。两组患者均治疗12周。

1.3 观察指标

所有患者在检测当日清晨于空腹状态下抽取静脉血液5 mL，通过3 000 r/min离心10 min后分离血清，并置－70℃环境下贮存待测。采用电化学发光法（COBASE601）检测血清全段甲状旁腺激素（iPTH）水平；通过全自动生化分析仪（MODULARP800）检测血Ca、血 P、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、尿酸（UA）水平及内生肌酐清除率（CCr）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件分析。计量资料以（表示，行t检验；计数资料以率/构成比表示，行 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2和表3。两组患者不良反应发生率比较无显著差异（P＞0.05），且均无患者因明显严重不良反应而中断治疗。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者iPTH，Ca，P水平比较（（±s）

表2 两组患者iPTH，Ca，P水平比较（（±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。下表同。

组别iPTH（pg/L） Ca（mmol/L） P（mmol/L）对照组（n=50）观察组（n=54）t值P值治疗前406.52 ±60.26 410.24 ±60.30 0.314 0.754治疗后264.20 ±38.52a 184.62 ±26.50a 12.352＜ 0.001治疗前1.78 ±0.32 1.80 ±0.30 0.329 0.743治疗后2.08 ±0.64a 2.46 ± 0.86a 2.540 0.013治疗前2.34 ±0.60 2.30 ±0.64 0.328 0.744治疗后1.94 ± 0.30a 1.62 ± 0.16a 6.857＜ 0.001

表3 两组患者肾功能比较（（±s）

表3 两组患者肾功能比较（（±s）

组别 BUN（mmol/L） SCr（μmol/L） UA（mmol/L） CCr[mL/（min·1.73 m2）]对照组（n=50）观察组（n=54）t值P值治疗前18.20 ± 2.60 18.26 ± 2.46 0.121 0.904治疗后14.64 ± 2.02a 10.06 ± 1.46a 13.324＜ 0.001治疗前468.52 ± 52.62 470.20 ± 52.60 0.163 0.871治疗后386.52 ± 30.64a 380.64 ± 30.86a 0.974 0.332治疗前536.24 ± 64.52 540.30 ± 64.50 0.673 0.503治疗后446.20 ± 34.60a 440.20 ± 30.86a 0.935 0.352治疗前23.02 ± 4.20 23.10 ± 4.12 0.098 0.922治疗后28.64 ± 5.12a 29.02 ± 5.20a 0.375 0.708

3 讨论

随着慢性肾脏病患者病情的发展，其肾小球的滤过率下降可引起P清除率的下降，进而使机体P排泄出现障碍，从而导致血液中P升高。当血液中P水平明显升高时，机体则会以病理生理连锁反应来应对自身的高P状态，继而出现CKD－MBD，及时降低血液中P水平维持机体P等平衡是预防和降低CKD－MBD发生的关键[9 －10]。

本研究结果显示，观察组患者iPTH和P水平均较对照组下降显著，Ca水平上升程度也更显著。可见，阿法骨化醇的联合治疗对于改善CKD－MBD患者的Ca和P水平具有更显著的临床价值。本研究结果还显示，观察组患者BUN下降较对照组明显，但治疗后两组SCr，UA，CCr比较均无明显差异，故认为阿法骨化醇可在一定程度上改善CKD－MBD患者的肾功能，但关于其具体作用机制尚未明确。参考文献[11]，iPTH在机体中存在一定骨抵抗作用，且加上高磷血症对钙动员的阻碍作用，可进一步导致异位Ca的形成，从而促使Ca水平急剧下降，导致低钙血症的形成。

阿法骨化醇属活性维生素D制剂，主要作用机制为肝脏中经25－羟化酶作用转化为骨化三醇后发挥作用。服用阿法骨化醇后，其血液和骨骼中的浓度类似，即维持于比较平稳状态，可适当平衡对肠道Ca吸收和骨骼中的钙盐沉积，提高Ca水平[12－13]。另一方面，阿法骨化醇需经肝脏分解后才进入血液，即表示其血药浓度较为平稳适当，没有明显的高低起伏，进一步降低了高钙血症的风险[14]。此外，阿法骨化醇还可与机体其他器官的维生素D受体相结合，从而减少其血液中的浓度，使其在提高Ca水平的同时保持一个较平衡的状态，进一步防止了高钙血症的发生[15]。

综上所述，阿法骨化醇联合血液灌流与血液透析可显著降低CKD－MBD患者iPTH和P水平，提高Ca水平，对肾功能也具有一定的改善作用。但本研究所选样本量过小，研究时间过短，对该药物的使用是否存在远期不良预后尚未明确，未来可加大样本量和延长研究时间进一步深入研究。