姚帮桃 赵孝贵 董照阳 刘玉辉

作者单位：江苏省南京市溧水区人民医院眼科 南京 211200

资料患者男性，63岁。家住南京市溧水区。因右眼视物模糊1周来我科门诊就诊，既往有高血压病史数十年，未予重视，也未规律服用降血压药物，控制情况不详；否认糖尿病、高血脂、冠心病等其他病史。全身情况尚可，血压：170/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。视力：右眼指数/30 cm，左眼1.0。双眼睑无青紫、红肿，结膜不充血，角膜透明，前房清，深度正常，瞳孔直径约3.0 mm，对光反射存在。双眼晶状体不混浊，玻璃体未见明显混浊。眼底：右眼视盘色淡红，边界清楚，杯盘比正常，视网膜动脉管径变细，反光增强，A/V=1∶2,伴中度动静脉交叉压迹，黄斑区视网膜前可见大片出血灶，其下结构无法窥清；左眼未见明显异常。眼压：右眼15.0 mmHg，左眼13.5 mmHg。双眼球各方位转动无明显受限。右眼B超检查未见明显视网膜脱离征象。右眼荧光素眼底血管造影(fundus fluorescence angiography，FFA)及吲哚菁绿眼底血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)检查示：右眼视盘界清，黄斑中心下方约1 PD处视网膜颞下分支见小圆形强荧光，其下方见动脉串珠样强荧光改变，周围见出血性遮蔽荧光及毛细血管扩张；晚期强荧光见渗漏，边界尚清(图1)。右眼光学相干层析成像(optical coherence tomography， OCT)：右眼黄斑区视网膜增厚，中心凹消失;神经上皮下高度隆起,呈蜂窝状改变(图2)。明确诊断：右眼视网膜大动脉瘤、高血压病。

图1. 患者眼底彩照、FFA及ICGA(红色箭头处为瘤体位置) A.右眼颞下方视网膜大动脉瘤眼底彩照，瘤体周围少许出血；B～D. FFA和ICGA早期示黄斑中心下方约1PD处视网膜颞下分支见小圆形强荧光，与动脉壁相连，其下方见动脉串珠样强荧光改变；E～F. FFA和ICGA中期示强荧光周围见出血性遮蔽荧光及毛细血管扩张；G～I. FFA和ICGA晚期示强荧光见渗漏，边界尚清

图2. 患者OCT 右眼黄斑区视网膜增厚，中心凹消失;神经上皮下高度隆起,呈蜂窝状改变。该图示未能显示具体瘤体位置

讨论视网膜大动脉瘤临床表现为视网膜动脉管壁上出现圆形或囊样的血管瘤样膨出[1]。一般为后天获得，好发于视网膜中央动脉的第3分支以内，颞侧小动脉最常受累，也可能发生于视盘附近。大多数病例为单个发病，故又称作孤立性视网膜大动脉瘤[2]。多发于老年患者，但确切发病机制尚不清楚。大部分学者认为可能是动脉硬化的病理改变导致视网膜动脉管腔中胶原纤维逐渐替代平滑肌纤维，继而纤维组织慢性增生，最终动脉管腔广泛狭窄，不健康的血管壁在高血压的作用下扩张膨出而形成大动脉瘤[3]。

视网膜大动脉瘤的临床表现复杂多样，有些患者可无临床症状而易被忽略，仅在体检时偶尔发现；有些患者因黄斑水肿或黄斑出血导致视力急剧下降。临床上视网膜大动脉瘤可分为3期[3]：1期为稳定期，眼底检查除可见动脉瘤外无其他异常；2期为代偿失调期，表现为动脉管腔广泛狭窄，瘤壁及周围毛细血管圆形或囊样膨出，此期中动脉瘤可能破裂;3期为愈合期，表现为动脉瘤机化萎缩。本例患者考虑为代偿失调期。

视网膜大动脉瘤的确诊依赖眼底FFA检查。典型的FFA动脉期表现为瘤体出现的圆形或囊样强荧光，周围可见出血性遮蔽荧光或毛细血管扩张，晚期表现为瘤体周围组织着染及渗漏。但如果大动脉瘤出血量较大，FFA的遮蔽荧光会遮挡住大动脉瘤而不被显出，会给诊断带来一定的困难。此类情况下则需要配合进行ICGA检查。ICGA可以直接透过出血显示出瘤体状态，在视网膜大动脉瘤的诊断上优势明显，大大提高了确诊率[4]。本病需与年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)、视网膜静脉阻塞、视网膜毛细血管扩张症及恶性肿瘤等疾病相鉴别，避免误诊；尤其需要与渗出性AMD相鉴别。渗出性AMD常为双眼发病，因脉络膜新生血管增生，临床可表现为黄斑区渗出及出血，也可合并黄斑水肿。虽然两者在黄斑出血时均可表现为遮蔽荧光，但视网膜大动脉瘤一般无玻璃体疣出现，且渗出性AMD新生血管的FFA经典早期表现为视网膜下边界清楚的均匀强荧光，可呈现为花边状、车辐样或绒团状，周围绕以弱荧光环，晚期表现为荧光渗漏扩大而形成边界模糊的强荧光。两者之间的OCT表现也不同，视网膜大动脉瘤的脉络膜反射带在OCT的表现是正常的，而渗出性AMD则显示为来源于脉络膜层的高反射病灶、视网膜下液或内液、色素上皮脱离等[5]。

目前针对视网膜大动脉瘤的治疗意见并不十分统一。有专家认为，对于稳定期无症状者可观察随诊，因其有自然消退的可能；并发黄斑水肿的病例可在瘤体附近行激光光凝；对于黄斑出血病例，需积极行光凝治疗；对于并发严重玻璃体积血的病例则需积极手术干预。关于具体的激光光凝方案存有较多争议，有学者主张直接光凝瘤体致其萎缩，原因是直接光凝具有很强的针对性；但也有学者认为直接光凝瘤体可能导致瘤体破裂出血，故主张光凝其周围组织比较安全；还有学者提倡分次光凝，缓慢使瘤体萎缩消退。傅宏等[2]报道先采用红光光凝瘤体周围视网膜，再用黄光直接光凝瘤体，取得了较好的临床疗效。目前，对有症状的位于中心凹外的大动脉瘤主要用激光直接光凝瘤体，因为它是引起出血与渗出的祸首，但激光参数应采用大光斑、低能量及长时间，避免出血及动脉阻塞这2大主要并发症[1]。赵培泉等[6]认为在光凝处理黄斑中央动脉时需格外谨慎细心。王润生等[7]发现1例在视网膜大动脉瘤激光光凝后出现动脉瘤体远端动脉阻塞，供养区视网膜灰白。故治疗时需仔细与患者及其家属沟通，详细交代激光光凝可能的并发症。操作时需小心，尽量避免并发症的发生。近年来，主张用抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)玻璃体注射治疗黄斑水肿及渗出，避免黄斑长期水肿导致视网膜外节损伤[8]。本病例因动脉瘤在黄斑区中心凹附近，光凝需谨慎，嘱患者避免剧烈体力活动，控制好血压1个月后在瘤体周围行激光光凝。患者因考虑费用问题，拒绝行抗VEGF玻璃体注射。术后随诊视力恢复至0.3，未发生再出血，效果满意。