郑炯 邓丽莎 朱正华 马兆鑫

作者单位：同济大学附属上海东方医院耳鼻喉科 上海 200120

资料病例1男性，41岁，台湾人，祖籍广东。发现右颈部肿块半年余，曾在瑞士作颈部肿块活检,报告为“淋巴结炎”。患者一般情况良好，无鼻塞及回吸涕带血，无低热、盗汗等结核症状。体检；右颈部淋巴结肿大，质韧，位于颈部中下方，余未触及肿大浅表淋巴结。B超：除右颈部外未发现肿大淋巴结。胸部X线示心、肺未见异常。颈部MRI：右颈部多发肿大淋巴结，并有囊肿形成(图1A、B)。颈部囊肿穿刺抽出淡黄色液体。结核抗体(-)。初步诊断为右鳃裂囊肿合并淋巴结肿大，性质待定。正电子发射断层计算机成像(positron emission tomography CT，PET -CT)检查：右侧咽隐窝稍膨隆伴氟脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)代谢增高，右侧颈部淋巴结肿大伴FDG代谢异常增高，考虑鼻咽癌伴淋巴结转移(图1C)。鼻咽活检：低分化鳞状细胞癌(图1D)。

图1. A、B.分别为颈部MRI冠状位、水平位影像：右颈部多发肿大淋巴结，并有囊肿形成；C.鼻咽部水平位PET-CT影像：右侧咽隐窝稍膨隆伴FDG代谢增高，考虑鼻咽癌；D.病理提示低分化鳞状细胞癌

病例2男性，28岁。发现右颈部淋巴结肿大1个月，否认回吸涕带血。鼻内镜检查：鼻咽部对称，未见明显新生物，右侧咽隐窝黏膜光滑，无溃烂、假膜等(图2A)。MRI扫描鼻咽部未见异常(图2B)。同期行PET-CT检查，示鼻咽部右侧局灶性放射性摄取增高，标准摄取值(standardized uptake value， SUV)最大值为12.91，鼻咽顶后壁无增厚，表面光滑，右侧壁略饱满，考虑恶性肿瘤可能性大，右侧颈部淋巴结FDG代谢异常增高(图2C)。1周后活检，病理证实为鼻咽低分化鳞状细胞癌(图2D)，得以早期及时诊断。

图2. A.鼻内镜下可见右侧咽隐窝黏膜光滑，无溃烂、假膜；B.鼻咽部MRI扫描，未见异常显影；C.PET-CT扫描显示：鼻咽部右侧局灶性放射性摄取增高，SUV最大值为12.91，考虑恶性肿瘤可能性大；D.活检结果提示鼻咽低分化鳞状细胞癌

病例3女性，63岁。发现右颈部淋巴结肿大，淋巴结位于右颈中，质地较硬，活动稍差，考虑为转移性淋巴结。鼻咽部未见明显占位性病变。鼻咽部MRI示：右后壁黏膜稍显增厚，双咽隐窝、咽鼓管咽口未见明显异常。颅脑、颈、胸检查未发现原发灶(图3A、B)。同期鼻内镜检查：鼻咽部对称，未见局限性膨隆及新生物(图3C)。淋巴结针吸活检：倾向鳞状细胞癌。遂行PET-CT检查：右侧咽隐窝略窄伴FDG代谢增高，SUV最大值为7.9，右侧颈部淋巴结肿大伴FDG代谢异常增高，SUV最大值为5.9，考虑鼻咽癌伴淋巴结转移(图3D)。在全身麻醉下行鼻咽部活检，咬开黏膜层后，深部组织较韧，病理报告为非角化型未分化鳞状细胞癌。

讨论鼻咽癌是中国头颈部常见恶性肿瘤之一，在广东、广西、湖南、福建、江西等省份,发病率高达(30～50)/10万，是欧美等地区的20～30倍[1-2]。鼻咽癌多发于鼻咽部咽隐窝及顶后壁，病灶可呈结节型、溃疡型和黏膜下浸润型多种形态，98%属低分化鳞状细胞癌。该病变部位隐蔽，早期临床症状不典型且复杂多变，极易漏诊、误诊，以颈部淋巴结肿大作为首诊症状的达60%以上[3-5]，转移常出现在颈深部上群淋巴结。在初诊患者中，中晚期病例约占75%，治疗效果差，5年生存率不到50%，明显低于早期治疗的患者(可达80%以上)[6]。所以，鼻咽癌的早期发现、早期诊断和早期治疗对于提高患者生存率和生活质量尤为重要。

图3. A.鼻咽部MRI水平位影像，提示右后壁黏膜稍显增厚，双咽隐窝、咽鼓管咽口未见明显异常；B.颈部MRI冠状位影像，发现右颈部淋巴结肿大，考虑为转移性淋巴结；C.鼻内镜检查显示：鼻咽部对称，未见局限性膨隆及新生物；D.PET-CT扫描图像显示：右侧咽隐窝略窄伴FDG代谢增高，SUV最大值为7.9，考虑鼻咽癌

近20年来，鼻咽癌相关的影像研究得到深入发展, 我们对它的认知经历了从大体解剖向断层影像解剖、三维影像解剖，再向功能影像、融合影像逐步过渡的过程，取得了巨大的技术革新和进步。

传统影像MRI和CT对于转移性淋巴结的判断主要以大小(咽后、颈后三角区淋巴结最大横径≥8 mm等)、形态(3个或以上≥8 mm淋巴结簇状聚集、包膜外侵犯等)、强化(环形强化、不规则强化、中心坏死等)为依据。由于包膜外侵犯和中心坏死等少见于小淋巴结，所以更多地依赖体积为诊断标准。而在临床工作中，炎症、放疗等因素常引起局部淋巴结肿大，反之，正常大小、形态的淋巴结中也可以存在肿瘤细胞，受其影响，检出病例的假阳性和假阴性比率会有所升高。同样，对于鼻咽部原发灶的判读也是通过形态学对比、强化等完成，使得部分发病早期黏膜下浸润型的患者可能发生漏诊。其中MRI具有较高的软组织分辨率和多方位、多参数的成像特点，能对微小的可疑病灶做出正确的鉴别，有效弥补了依赖形态学特征进行诊断的缺陷，已成为鼻咽癌标准的影像学检测方法。

PET-CT是PET和CT的有机结合，前者反映病灶的代谢、血流、增殖等生物学特征，后者显示人体的精细结构，两者的优势互补实现了生化功能影像和解剖形态影像的同时采集和优化整合，弥补了PET定位不精确以及生理性高摄取所致假阳性的缺点和CT无法病理定性的不足，产生“1+1>2”的效果。

根据病史、症状和体征，结合鼻咽部检查，多数鼻咽癌患者诊断比较容易。但对一些临床特征不明显、活检病理证实恶性肿瘤颈部淋巴结转移但内镜及相关影像学检查无法明确原发灶的患者，PET-CT具有较高的临床价值。本文中病例1患者右鳃裂囊肿合并淋巴结肿大，淋巴结呈串且融合、质地较韧(非转移性淋巴结的质地硬)，3个月前曾在瑞士医院行淋巴结穿刺活检诊断为“淋巴结炎”，掩盖了病情，因此未考虑鼻咽癌的诊断。当PET-CT检查发现鼻咽部高代谢病灶，右侧颈部淋巴结肿大伴FDG代谢异常增高时，才考虑鼻咽癌的可能，鼻内镜检查并活检证实为鼻咽癌。病例2 患者的鼻咽部光滑、对称，为黏膜下型，常规影像学检查结果也为阴性，如不通过PET-CT扫描发现鼻咽部黏膜下高代谢，很难与鼻咽癌联系在一起，从而导致漏诊，延误病情。病例3患者在活检证实为颈部转移性恶性肿瘤时，鼻内镜检查并未发现鼻咽部明显病变，通过PET-CT检查发现鼻咽部高代谢病灶，在此引导下再作鼻咽部活检得以确诊。此类黏膜下型或内生型鼻咽癌活检的阴性率较高，因此在活检时应先咬开正常黏膜，透过正常黏膜取到黏膜下的深层组织，以提高活检的阳性率。

PET-CT对转移性淋巴结的判断是建立在恶性病变的葡萄糖代谢率通常高于良性病变和正常组织的基础上，1次PET-CT检查可以同时完成PET和CT的全身扫描，获得水平位、冠状位和矢状位的全身断层图像，对于原因不明颈部淋巴结转移癌的原发灶检出具有独特优势[7]，并可对肿瘤的侵及范围、良恶性鉴别、淋巴结转移的判读和远处转移的发现一步到位，有效缩短诊断流程。但融合的平扫CT软组织分辨率较低，在针对小病灶的辨识中部分容积效应明显，常被较高的图像噪声淹没。另外，较小的淋巴结转移灶往往代谢率不高，依据SUV最大值诊断容易与炎性病变等混淆。有学者[8]对20例头颈部肿瘤患者的颈清扫病理报告与PET-CT比较，发现当阳性淋巴结直径<1 cm时，PET-CT显示存在局限性。随着研究的深入，学者对PET-CT的认知也越来越清晰、全面。一部分学者认为，大多数研究将SUV最大值≥2.5作为良恶性的判断标准，此方法虽然简单易行，但缺陷也相对明显，且至今国内外并无统一的标准和指南来明确这一界定值；18F-FDG并不是与特异性肿瘤显影剂有关，它不仅仅分布于恶性组织，正常组织在某些特定的生理、病理情况下也会摄取增多，如急性炎症、局部充血、增生淋巴结(尤其是粒细胞和巨噬细胞较多者)会导致假阳性的发生，而它的影响因素还包括血糖含量、肌肉活动、缺血、出血等，所以，PET-CT的临床价值并没有人们在早期所期待的那么乐观。

综上所述，作为新型图像融合技术的代表，PET-CT不仅为临床提供肿瘤形态学信息，还在血流动力学、病理生理、生物化学等方面对疾病的诊断、分期、监测、疗效评估等方面有着重要的应用价值，为鼻咽癌早发现、早诊断提供了有力支持[9]。但从卫生经济学角度分析，其购买、维护成本高，检查费用昂贵，只适用于有一定经济能力的人群，尤其是目前我国PET-CT的应用处于经验积累时期，在临床应用时应考虑其运行成本、使用效率和患者的经济承受能力。笔者认为，MRI、CT因其价格优势、技术成熟、应用普及等特点，适合作为鼻咽癌的筛查方法，而PET-CT可与传统影像相互补充，作为高度疑似病例和已病理确诊但需明确分期、制订个性化方案患者的检查手段。