刘栋梁，吴 刚，周小花，范小云

(重庆市第六人民医院 内分泌科，重庆400060)

甲状腺激素(TH)是人体所需的一种重要激素，在维持和促进人体生长发育方面具有重要作用，并对物质和能量代谢产生重要影响[1]。甲状腺激素合成和分泌异常导致的甲状腺疾病和胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损导致的糖尿病是内分泌代谢系统较常见的两种疾病，二者的关系较为密切[2]。研究显示，2型糖尿病患者罹患甲状腺疾病的概率高于血糖正常人群[3,4]，而甲状腺疾病患者似乎也更容易发生糖尿病[5]。本研究旨在通过对不同甲状腺功能状态者的糖代谢状况进行分析，探讨甲状腺功能与糖代谢状态之间的关系。

1 资料与方法

1.1研究对象采取分层随机抽样方法于2015年6月-2016年6月在重庆市南岸区花园路社区随机选取1100人进行横断面调查。调查对象为18岁以上且在当地居住3年以上的居民。孕妇、严重器质性病变、近期有感染、年老体弱无法配合精确体格检查者以及语言或智力障碍无法完成问卷调查者排除于调查之列。

1.2方法

1.2.1基本信息调查 经培训的调查员采用统一的调查问卷调查入选社区居民的性别、年龄、职业、文化程度、甲状腺疾病和糖尿病病史以及家族史等信息。

1.2.2研究指标检测 所有研究对象清晨空腹采集肘静脉血，采用罗氏Cobase 601电化学发光分析仪测定促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和游离甲状腺素(FT4)以及空腹血清胰岛素(FINS)和服糖后2 h静脉血清胰岛素(2h INS)水平；采用日立7600全自动生化仪测定空腹血浆葡萄糖(FPG)及餐后2 h血浆葡萄糖(2h PG)水平。无糖尿病史的研究对象进行75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，有糖尿病史研究对象食用100 g馒头，2 h后采集静脉血测量血糖。并评估胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)和 B细胞功能(HOMA-β)，HOMA-IR=(FPG×FINS)/22.5，HOMA-β=20×FINS/(FPG-3.5)×100%。

1.3诊断标准TSH的参考范围为0.27-4.2 mU/L，FT3参考范围为3.1-6.8 pmol/L，FT4的参考范围为12-22 pmol/L。TSH、FT3和FT4均在参考范围内判定为甲状腺功能正常(甲功正常)；TSH升高，而FT3和FT4均正常判定为亚临床甲状腺功能减退(亚临床甲减)；TSH升高，FT3和(或)FT4下降判定为甲状腺功能减退(甲减)；TSH降低，FT3和FT4均正常判定为亚临床甲状腺功能亢进(亚临床甲亢)；TSH降低，FT3和(或)FT4升高判定为甲状腺功能亢进(甲亢)。糖代谢状态按WHO 1999年推荐标准[6]：FPG<6.1 mmol/L，且2 h PG<7.8 mmol/L判定为糖耐量正常(NGT)；6.1 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L，并且2 h PG<7.8 mmol/L判定为空腹血糖损害(IFG)；FPG<7.0 mmol/L，并且7.8mmol≤2 h PG<11.1 mmol/L判定为糖耐量损害(IGT)；调查对象如有糖尿病(DM)相关症状，并且FPG≥7.0 mmol/L或OGTT 2hPG≥11.1 mmol/L，经重复一次确认后方可诊断为DM。

2 结果

2.1人群甲状腺功能状态和糖代谢状态分布情况本研究共调查重庆市南岸区花园路社区18岁以上居民1100人，最终完成全部检查及调查问卷的850人被纳入分析。甲功异常者100人(11.8%)，其中亚甲减42人，甲减11人，亚甲亢38人，甲亢9人；糖代谢异常者399(46.9%)人，其中IFG 140人，IGT 164人，DM 95人。

2.2不同甲状腺功能状态下糖代谢水平比较亚甲亢组和甲亢组FPG、2h PG和HOMA-IR水平均高于甲功正常组(t亚甲亢组-FPG=10.796,t亚甲亢组-2h PG=7.786,t亚甲亢组-HOMA-IR=20.329,t甲亢组-FPG=7.900,t亚甲亢组-2h PG=4.379，t亚甲亢组-HOMA-IR=13.538，P<0.05)，甲亢组FINS和2h INS高于甲功正常组(t甲亢组-FINS=2.358，t甲亢组-2h INS=2.989,P<0.05)，亚临床甲减和甲减组HOMA-IR水平高于甲功正常组(t亚甲减组-HOMA-IR=16.526，t甲减组-HOMA-IR=19.857,P<0.05)，HOMA-β水平低于甲功正常组(t亚甲减组-HOMA-β=3.532，t甲减组-HOMA-β=3.680，P<0.05)，差异均有统计学意义，见表1。

表1 不同甲状腺功能状态调查者血糖及胰岛素水平比较

注：与甲功正常组比较，*P<0.05

2.3不同甲状腺激素水平下糖代谢状态分布情况分别根据FT3、FT4和TSH水平三分位数将人群分为FT3低值组、中值组、高值组，FT4低值组、中值组高值组以及TSH低值组、中值组、高值组。结果显示，随着FT3水平升高，IFG者构成比显著增高，IGT者构成比显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，FT4和TSH各组间糖代谢状态均无增高或降低的趋势，趋势卡方检验无统计学意义(P>0.05)，见表2-4。

表2 不同FT3水平下糖代谢状态分布情况 [n,(%)

表3 不同FT4水平下糖代谢状态分布情况[n,(%)

表4 不同TSH水平下糖代谢状态分布情况 [n,(%)

3 讨论

甲状腺是人体非常重要的内分泌器官，其功能异常已是一种非常普遍的状况。甲状腺功能异常除常见的甲亢和甲减外，亚临床甲亢和亚临床甲减也并不少见，患病率分别达到1%-2%和3%-10%[7]。苏静等[8]研究显示，不同甲状腺功能状态下糖代谢状态分布不同，在甲状腺功能正常状态下，不同甲状腺激素水平下糖代谢状态分布也有差异。本研究显示，亚甲亢组和甲亢组FPG、2h PG和HOMA-IR水平均高于甲功正常组，甲亢组FINS和2h INS高于甲功正常组，亚临床甲减和甲减组HOMA-IR水平高于甲功正常组，HOMA-β水平低于甲功正常组，差异均有统计学意义。按照FT3、FT4和TSH水平三分位数人群组，发现随着FT3水平升高，IFG者比例显著增高，IGT者比例显著降低，差异均有统计学意义，FT4和TSH各组间糖代谢状态均无增高或降低的趋势。提示不同的甲状腺激素水平可能对糖代谢异常发挥不同的调节作用。研究显示甲状腺激素在维持血糖稳定中发挥着非常重要的作用，包括对循环胰岛素水平、肝糖输出、肠道吸收、中枢调节激素以及外周组织葡萄糖摄取的调节等[4]。研究显示，甲减患者可出现多种糖代谢异常表现，如肠道葡萄糖吸收减少，发生轻度低血糖；OGTT曲线低平，胰岛素半衰期延长，但胰岛素敏感性降低或无变化；胰岛素分泌减少，血糖仍然保持正常等[9]。

甲亢时机体的基础代谢率升高，甲状腺激素可使蛋白质和脂肪代谢加快，另外，甲亢时糖异生增加，致使内生葡萄糖增多，也可使肠道葡萄糖的磷酸化反应增加，促进小肠黏膜对糖的吸收[10]。甲状腺激素同时也可拮抗胰岛素，致使肝脏输出葡萄糖增加，肝内葡萄糖产量增多；另外，大量的甲状腺激素还可增强肝脏对胰岛素拮抗激素的反应性，使胰高血糖素和肾上腺素等升高血糖作用增强[11]。另外，甲状腺激素在外周组织中也具有协同胰岛素易化葡萄糖摄取和利用的作用，甲状腺激素这种在肝脏和外周组织的作用差异可能成为其以不同方式影响IFG和IGT患病率的原因。

综上所述，甲状腺功能状态和甲状腺激素水平与糖代谢状态关系密切，不同程度的甲状腺功能异常同时可伴有不同程度的糖代谢异常，提示临床医生应注意甲状腺功能异常患者的糖代谢情况或糖代谢异常者的甲状腺功能情况。