宗志军 李元海 王义桥

单肺通气可隔离患侧肺，防止患侧肺内容物流入健侧，这在开胸手术或可视化胸腔镜手术中非常的重要。而双腔管(double-lumen tubes,DLTs)在单肺通气中应用十分普遍，目前临床常用2种右侧DLTs定位的方法。一是盲探定位法，常用听诊法，此方法简单，但主观性强，位置准确率低[1-2];二是可视化纤维支气管镜(fiberoptic bronchoscope,FOB)定位法，此方法准确率高，为DLTs插管定位的金标准[3]。但是，在FOB使用时，如果气道中有血液或分泌物时，FOB将难以辨别DLTs位置。在行右侧DLTs插管时，由于右侧支气管相对左侧较为短，所以右肺上叶受阻塞的潜在危险性较高[4-5]。安徽医科大学第一附属医院将支气管套囊充气法应用于右侧DLTs的定位，提高了右侧DLTs盲探定位的成功率，降低了围手术期并发症的发生率，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2016年6月至2017年12月在安徽医科大学第一附属医院胸外科住院需手术治疗的患者46例，男性32例，女性14例，年龄44～76岁。手术方式为胸腔镜下左侧肺叶切除术，均需要右侧DLTs插管。排除胸部CT示右上肺叶支气管有解剖变异者[6]、上呼吸道感染者、并存严重循环系统疾病者。经安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。应用随机数字表法，患者随机分为I组与II组，每组23例。I组所有的患者DLTs定位方法为支气管套囊充气法，II组所有患者DLTs定位方法为传统的听诊法。两组患者的年龄、性别、身高、体质量、DLTs型号进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 DLTs插管定位方法 I组患者处于平卧位，全身麻醉诱导后麻醉医师以可视喉镜暴露声门，将右侧DLTs支气管侧导管(即右侧导管)前端通过声门，该侧导管蓝色套囊通过声门后，拔出DLTs管芯并将DLTs整体向右旋转90°，然后将蓝色套囊注射空气大约5 mL .将呼吸回路与右侧导管相接，手控呼吸，仅使右侧导管通气，然后向远端缓慢轻柔推进，一边推进DLTs，一边听诊双侧上肺呼吸音，至左上肺呼吸音突然消失而仅有右上肺呼吸音时停止推进DLTs。此时预测右DLTs的蓝色套囊的左侧部分下缘恰好在隆突上，见图1、2。然后在DLTs与上切牙的相交处用划线笔作标记，保持DLTs位置不动，抽尽蓝色套囊内的空气，然后将DLTs再向远端推进10 mm并使蓝色套囊注射空气2～3 mL 。手控呼吸，如右上肺呼吸音仍然清晰，预计DLTs的远端开口位于右上肺叶支气管之上或者右侧导管侧孔正对右上肺叶支气管，见图3；如听诊右上肺呼吸音不清晰，在听诊右上肺呼吸音的时候每次退出1～2 mm，直至右上肺呼吸音清晰。

II组由同一麻醉医师用听诊法行右侧DLTs插管定位。全身麻醉诱导后麻醉医师以可视喉镜暴露声门，将右侧DLTs的右侧导管前端通过声门，当该侧导管蓝色套囊通过声门后，拔出DLTs管芯并将DLTs整体向右旋转90?倖，继续向前推进直至感觉到中等强度阻力。然后用听诊法确定并调整DLTs的位置，将蓝色套囊注射空气2～3 mL ，手控呼吸听诊双肺呼吸音，然后分别夹闭DLTs的左侧导管或右侧导管，在夹闭导管前后听诊双肺呼吸音并调整DLTs至满意位置，即双肺通气时双肺特别是双上肺呼吸音清晰，夹闭一侧导管，本侧肺听不到呼吸音，而另一侧肺特别是该侧上肺呼吸音清晰。

图1 DLTs右侧导管蓝色套囊通过声门后，拔出DLTs管芯，然后将DLTs整体向右旋转90°并向蓝色套囊注空射空气5 mL ,继续向远端缓慢轻柔推进DLTs

图2 充气后DLTs继续向远端推进，其右侧导管的蓝色套囊的左侧部分受阻于气管隆突

图3 DLTs受阻于隆突后，抽尽蓝色套囊内空气，将DLTs右侧导管前端向前继续推进；推进距离为约10 mm,然后向蓝色套囊注射空气2～3 mL并固定DLTs

1.3 观察指标 两组患者DLTs定位完成后用FOB观察比较DLTs的位置，理想位置定义为右侧导管远端位于右上肺叶支气管之上或右侧导管的侧孔正对右上肺叶支气管。错位定义为：为了将DLTs纠正至理想位置，在原位置基础上DLTs必须被移出或推进超过5 mm;严重错位定义为：右侧DLTs的右侧导管在总气管内或误入左侧支气管，必须重新插管。插管时间：初始的DLTs插管时间为从导管通过声门开始直至获得满意的DLTs定位。

2 结果

2.1 两组患者插管时间比较 I组与II组患者的插管时间进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。I组纤维支气管镜检查与纠正定位时间为(38.04±5.36)s，而II组纤维支气管镜检查与纠正定位时间为(60.65±9.25)s , I组纤维支气管镜检查与纠正定位时间较II组显著减少(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者插管及FOB检查时间比较

2.2 两组患者于平卧位时的DLTs插管后位置情况比较 I组23例(100.00%)患者DLTs位置均处于理想位置，无错位或严重错位的病例；II组仅11例(47.83%)患者DLTs插管后位置为理想位置，而12例(52.17%)患者有错位。两组患者FOB检查DLTs位置情况比较，差异有统计学意义(P=0.000)。见表3。

表3 两组患者平卧位FOB检查DLTs位置情况比较[例(%)]

3 讨论

在我国，随着胸外科手术日益增多，DLTs单肺通气也在围术期被广泛应用。单肺通气应用DLTs最关键的是准确定位DLTs的位置，因为这为胸外科手术提供了便利，如提供良好的手术野和减少纵膈摆动。但同时也对麻醉插管技术和围术期呼吸管理提出了更高的要求。DLTs位置的不正确可引起低氧血症，分泌物的增加，肺不张，高气道压和术后感染发生率的增高。因此在使用DLTs时，麻醉医师应注意定位是否已达到理想位置，以便于围术期呼吸的管理和预防术后插管相关并发症的发生。所以DLTs的理想位置是DLTs的位置既能达到满意的肺隔离效果，满足手术的需要，又必须能保证在单肺通气时有效肺泡通气面积，防止低氧或缺氧的发生。

DLTs插管后单肺通气最常见的并发症为低氧血症。低氧血症是指术前氧饱和度正常的患者围术期氧饱和度低于90%。发生低氧血症主要有以下原因：①围术期单肺通气时， 患侧肺只有血流而无通气，导致通气/血流比例失调，进一步诱导肺内分流和氧饱和度的下降；②DLTs位置问题，如在翻身时，头颈部的扭曲或术中的牵拉可导致导管的移位，从而发生供气不畅；③气道梗阻。气管内分泌物的增加可造成气管的堵塞，最后形成气道高压，导致通气障碍。

对于双腔支气管的类型和大小的选择，临床认为正确型号的选择不仅了减少器气管、支气管的损伤，声音嘶哑和咽喉疼痛，也可提高其插管的成功率。首先，DLTs分为有隆突钩与无隆突钩2种类型。①有隆突钩的导管，此导管见于早期的DLTs，常能准确的定位，但是在插管时此类型导管需要2次旋转后再进行置入，因此需要较高的插管技术，而且在插管过程中也易损伤患者的气道，甚至出现多次使用而导致交叉感染问题。因此国内外已较少应用此类DLTs导管。②无隆突钩的导管，目前广泛使用的无隆突钩的导管为Robertshaw DLTs，因无隆突钩的限制，临床实践中DLTs容易错位，定位成功率较低。其次，对于DLTs大小的选择，根据临床经验，一般男性选择37～39 Fr,女性选用35～37 Fr。

传统的DLTs听诊定位法存有一些问题，如主观性较强，准确率低和可靠性较差[1]。Smith等[7]认为经过听诊法进行DLTs定位的，辅以FOB检查后发现有48%的导管管端错位率。因此在临床实践中，对于DLTs插管定位方面，研究者进行了反复摸索，并找到了一种简便的盲探定位方法，即支气管套囊充气法(将支气管侧导管的蓝色套囊充气后定位DLTs的方法)，临床应用于右侧DLTs定位，其成功率较高。本研究结果显示，I组23例患者DLTs在FOB可视下检查为理想位置，达到了100.00%，而错位率为0.00%，表明支气管套囊充气法定位右侧DLTs法有效性。这是因为充气后的DLTs的支气管侧(本研究为右侧)导管的套囊充当了隆突钩的功能，隆突所在位置可相对精确评估，而且定位时患者的性别与身高也可不用考虑，具有个性化特点。而II组位置为理想位置的仅仅11例，正确率为47.83%，错位率达52.17%。本研究结果与以往的研究[8]类似，这是因为呼吸音与传导音在听诊时较难鉴别所致。DLTs管端错位的可能情况有：置管过深或过浅，管端发生扭转，体位改变或手术牵拉肺脏以及右上肺支气管开口解剖位置异常。而对于解剖位置异常的患者，在试验对象纳入之前已予以排除。

右侧DLTs的支气管侧导管的蓝色套囊在充气后其左侧部分宽度约10 mm，充气后的蓝色套囊远端在前进过程中可受阻于隆突。理论上讲，此时将蓝色套囊内空气抽尽，然后将DLTs向前再推进10 mm即可达理想位置；向前推进10 mm后，将右侧导管单独连接呼吸回路，如果通气时有气道峰压力异常增高或者右上肺呼吸音变得不清晰的现象，表明该DLTs的右侧导管在患者支气管内的位置偏深，纠正的方法是在听诊右上肺的时候每次退出1～2 mm直至右上肺呼吸音清晰。从这个方法的步骤可以看出，用这种支气管侧导管套囊(右侧导管蓝色套囊)充气法定位右侧DLTs，避免了来自左侧肺的呼吸音干扰，防止了DLTs位置偏深，仅需在1～2 mm内微调，且仅需向外退出，增加了定位的准确度。

I组与II组插管时间相似，但是I组较II组位置调整的时间短，这是由于支气管套囊充气法定位的准确率相对高，患者的DLTs定位后位于理想位置，不需要调整位置，所以费时少。

在DLTs插管前，应充分润滑支气管侧导管前端，这样可减少DLTs对气道的损伤；使用前，注意检查DLTs组件，确保其装配正确。

综上所述，这种支气管导管套囊充气法在保证两肺隔离效果良好的基础上，定位右侧DLTs，具有快速、定位准确和不增加设备等优点，在右侧双腔管的盲探插管定位中具有一定应用价值。尤其在基层医院在纤维支气管镜情况下，对于提高DLTs插管准确性有一定的指导意义。