车玥霓 盛梅笑

[摘要] 横纹肌溶解症（RM）是由于横纹肌损伤引起的肌细胞溶解，释放大量肌红蛋白、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶进入外周血液造成的机体生化紊乱及脏器功能损伤的一系列临床综合征。食用小龙虾所致的RM又称哈夫病，属中医“肌痹”范畴，由饮食不当、脾失健运、湿邪痹阻经络所致。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，由黄芪、桂枝、白芍、大枣组成。笔者在西医常规处理的基础上采用黄芪桂枝五物汤加减治疗食用小龙虾所致的RM，取得满意效果。

[关键词] 黄芪桂枝五物汤；横纹肌溶解症；哈夫病

[中图分类号] R285 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（a）-0093-04

[Abstract] Rhabdomyolysis （RM） is a series of clinical syndromes， the dissolution of muscle cells caused by striated muscle injury releases plenty of myoglobin， creatine phosphokinase and lactate dehydrogenase， which enter the peripheral blood and give rise to organic biochemical disorder and injury of organ function. RM caused by eating crayfish is also called as Haff disease， which belongs to Chinese medicine “muscle bi-disease”， muscle bi-disease is caused by improper diet， dysfunction of spleen in transportation， dampness blocking channel. Huangqi Guizhi Wuwu Decoction is from Synopsis of Golden Chamber， which is made up of Radix Astragali seu Hedysari， Ramulus Cinnamomi， Radix Paeoniae Alba， Fructus Jujubae. The author uses Modified Huangqi Guizhi Wuwu Decoction in the treatment of RM caused by crayfish on basis of conventional treatment of western medicine， which has achieved satisfactory effects.

[Key words] Huangqi Guizhi Wuwu Decoction； Rhabdomyolysis； Haff disease

横纹肌溶解症（rhabdomyolysis，RM）是由各种因素导致广泛的横纹肌细胞坏死，细胞内容物崩解，释放大量肌红蛋白、肌酸磷酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶进入血液，造成的一系列临床综合征，常见的临床表现有肌肉痛、肿胀、肢体乏力、血尿、代谢紊乱等，病情严重者可出现急性肾衰竭甚至多脏器功能衰竭而危及生命[1]。食用小龙虾引起的RM时有报道[2]，南京中医药大学附属医院（以下简称“我院”）近年来共收治了18例因食用小龙虾致RM的患者，主要症状为肌肉酸痛、乏力，实验室检查血清CK显著升高，肝、肾功能无明显损伤或仅见轻度损伤，与1924年在波罗的海首次报道的哈夫病（Haff）非常相似，后者是一种不明原因的RM，多发生于食用淡水水产品24 h内，主要症状有严重的肌肉僵硬疼痛，部分伴有咖啡色尿。根据RM的临床表现，属中医“肌痹”范畴，由饮食不当、脾失健运、湿邪痹阻经络所致。我院对部分这类患者，在西医常规处理的基础上，采用黄芪桂枝五物汤加减治疗，取得满意效果，国内同类研究极少，现将其救治经验并相关文献复习报道如下：

1 RM概述

RM病因有多种，常见病因包括运动过度、酗酒、吸毒、药物、挤压伤、癫痫发作、病毒性肌炎、结缔组织病等[3]。临床上以药源性RM最为常见，能引起RM的药物有调脂类药物（汀类、贝特类）、β2受体激动剂、阿片类药物等[4]。自2010年起，南京等地陆续出现食用小龙虾致RM的报道[5]。不同原因所致的RM发病机制有所不同，但最终共同的途径是细胞外钙离子进入细胞内，细胞内游离钙离子浓度升高，引起肌肉破坏和肌纤维坏死，导致肌细胞内的物质进入细胞外液和血循环，表现为血清CK、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、尿酸、钾和磷升高，机体内环境紊乱[6]。急性肾损伤（AKI）是RM的严重并发症，肾血管收缩导致肾血流量不足、肌红蛋白形成管形阻塞肾小管、肌红蛋白对肾小管的毒性导致肾小管坏死，是RM相关性AKI的主要发病机制[7]。

RM的典型临床表现包括肌肉症状和浓茶色尿。肌肉症状可表现为肌肉肿胀、疼痛、乏力和僵硬，严重者可出现受累肌群瘫痪，最常累及腓肠肌、大腿及下背部肌群。其他非特异症状有恶心、呕吐、发热和精神症状等。伴AKI的RM患者可出现少尿、无尿、水电解质及酸碱平衡紊乱，如得不到及时处理，可进一步发展为呼吸衰竭、弥散性血管内凝血等多器官功能衰竭。创伤所致的RM常伴有低血容量休克和筋膜间隔综合征。

实验室检查方面，RM早期即可出现血清生化指标的改变，多表现为血清CK在肌肉损伤后2～12 h内升高，1～3 d内达峰值，3～5 d内逐渐下降。当血清CK大于正常值上限的5倍（>1000 U/L）可考虑诊断RM[8]。肌红蛋白尿提示肌肉损伤达到一定程度，但并非诊断RM的必要条件。RM患者肌细胞内成分释放入血，急性期可见高钾血症、低钙血症、高磷血症、高尿酸血症、代谢性酸中毒等[9]。当肾功能受损时，患者血尿素氮、肌酐水平升高。病理方面，50%不伴有肌肉损伤临床症状的RM患者，肌肉活检可见节段性横纹肌纤维坏死、溶解，炎细胞浸润。B超、CT或MRI检查有利于明确肌肉损伤的程度、范围和液化情况[10]。肾活检并非RM诊断所必须，但若患者腎功能长时间不恢复、合并较多蛋白尿以及存在严重的高血压时，应尽可能进行肾活检，排除是否存在其他肾脏疾病。

RM的治疗原则为尽快去除病因，及早大量补液及利尿，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，碱化尿液，保护重要脏器功能，防治危重并发症。当RM并发AKI、严重高钾、酸中毒、容量超负荷、严重创伤或合并多器官功能衰竭时，连续性血液净化治疗尤为重要。近年治疗RM的新策略还包括：抑制肾脏血管收缩、抑制肌红蛋白氧化反应、间充质干细胞促进AKI肾功能的恢复，促进缺氧诱导因子（HIF）家族成员表达的药物等[11-13]。RM的预后与病因及临床并发症密切相关，伴有血管病变及感染相关的RM致死率较高，合并AKI时更容易危及生命。因此早期诊断和治疗对RM的预后具有重要意义。

2 中医对RM的认识

根据RM的临床表现，属中医学“肌痹”范畴。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹……以至阴遇此者为肌痹。”《中藏经》云：“血痹者饮酒过多；肉痹者饮食不节，膏梁肥美之所为也。”《诸病源候论》有谓：“此由血气虚弱，若受风寒湿毒，气血并行肌腠，邪气盛，正气少，故血气涩，涩则痹，虚则弱，故令痹弱也。”是因素体不足，或起居失宜，饮食不当，风寒、湿热、邪毒侵袭，肺脾功能失调所致。肺失宣肃，脾失健运，气机升降失常，湿困肌腠，络脉痹阻，气血运行不畅，发为本病。早期多实证，六淫之邪或热毒邪盛，脾失健运，湿邪内困，血行不畅，筋脉痹着，表现为肌肉疼痛、重着；后期多虚证，脾运不健，气血乏源，筋脉失养，而表现为肌肉无力、萎缩；病程迁延，或失治，气血亏虚，湿瘀内阻，邪实正虚，正不胜邪，内传脏腑，累及胃、肺、肾，则为“五脏痹”。若病及于肾，湿毒留注于肾络，肾气不固，血溢脉外，瘀血内停，则尿呈酱油色；肾之开阖无度，膀胱气化失司，水液不得下输膀胱，湿浊毒邪内潴，而致癃闭、关格。综上，湿困肌表、营卫失和、气血失调是RM肌肉症状发生的关键病机环节；又脾主肌肉，脾运不健，则湿邪不去。《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”《景岳全书》言：“水惟畏土，其制在脾。”脾土健旺，五脏之气皆得充养，外能防御邪侵，内可维持自稳，正如《灵枢·本脏》云：“脾坚则脏安难伤。”治当益气健脾，和营益卫，调畅气血。

3 黄芪桂枝五物汤

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”主治肌表营卫气血不足，风邪入侵，气虚血滞，肌肤失养，麻木不仁的血虚痹证。方中黄芪益气固表，桂枝益卫升阳、祛风散寒温经，合以芍药入营和血通痹，生姜、大枣调和营卫，共奏益气通阳、和营行痹之功效。凡属气虚血滞，营卫不和者，皆可以此方随证化裁，异病同治。阳虚寒盛者，重用桂枝，酌加细辛、麻黄、附子以温经散寒；兼湿热证者，去姜枣，加石膏、知母、虎杖以清气分湿热；气血亏虚明显者，重用黄芪，加当归、丹参、鸡血藤等益气和血；血瘀明显者，白芍易赤芍，加川芎、红花、桃仁等活血化瘀；肢体疼痛、拘急者，重用白芍，合以甘草、木瓜、薏苡仁等柔肝缓急止痛；肝肾不足、肢体萎软者，加杜仲、川断、狗脊、怀牛膝补益肝肾；上肢症状明显者，常加防风、秦艽、羌活；下肢症状明显者，可加独活、川牛膝；肌肤不仁、久病入络者，酌加全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药。不乏有黄芪桂枝五物汤应用于治疗糖尿病神经病变、颈椎病、重症肌无力、类风湿性关节炎、多发性硬化、粒细胞缺乏、多囊卵巢综合征、产后身痛、汗证等病症的临床报道[14-15]，但鲜有其治疗RM的应用研究。

4小龙虾相关性RM典型病案资料

患者，男性，22岁，因“颈肩及腰背部肌肉酸痛不适7 h”于2016年7月11日收入我院肾内科。患者发病前12 h内有剧烈运动及食用小龙虾史（约2 kg）。入院时血压107/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率116次/min，伴有胸闷气喘、头晕、下肢酸软无力症状，且逐漸加重。病程中无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无恶寒、发热，无肉眼血尿及咖啡色尿。至我院急诊查血常规示：白细胞计数17.77×109/L，中性粒细胞百分比85.6%，淋巴细胞百分比10.7%，红细胞计数5.10×1012/L，血红蛋白154 g/L，血小板182×109/L。血生化：天门冬氨酸氨基转移酶（AST）171 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）31 U/L，总胆红素、直接胆红素均正常；肌酸激酶>8000 U/L，肌酸激酶同工酶130 U/L，乳酸脱氢酶1327 U/L，尿素氮7.2 mmol/L，血肌酐74.7 μmol/L；血钾5.2 mmol/L，血清肌钙蛋白I（TNI）<0.01 μg/L。心电图显示Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6导联ST段下移0.05 mV，Ⅱ、avF、V4～V6导联T波低平，Q-T间期延长。入院时患者颈肩及腰背肌肉酸痛，下肢酸软乏力，胃纳欠振，大便正常，病程中尿色正常，无尿量减少，无肢体水肿，舌质淡红，苔薄白，脉象弦。证属脾失健运，湿毒痹阻，拟方益气健脾、利湿解毒、调和营卫、蠲痹通络。处方：生黄芪15 g、太子参12 g、炒白术12 g、茯苓12 g、陈皮10 g、白芍10 g、桂枝5 g、当归10 g、葛根20 g、川芎10 g、炙甘草5 g、鬼箭羽20 g、玉米须15 g、六月雪15 g。常规煎煮，日一剂，分2次服下。患者卧床休息，给予补液（输入晶体液2～3 L/d），适当利尿、碱化尿液（pH>6.5）、改善细胞代谢、保肝、护胃、监测电解质、酸碱平衡等对症支持治疗，监测生命体征及实验室检查。服药5剂后，患者项背酸痛症状明显减轻，复查血常规、肝肾功能基本正常，CK等酶逐渐下降，入院第7天痊愈出院。

食用小龙虾所致的RM又称哈夫病，多发于夏秋季节，临床常见肌肉疼痛、酸胀及乏力，或伴有腹痛、恶心、呕吐等，浓茶色尿不多见。哈夫病的发病机制尚不清楚，近年来研究认为小龙虾所致哈夫病可能与小龙虾体内的有毒物质、寄生虫和细菌的毒素、小龙虾的养殖年份、个体进食量、患者体质等有关[16-18]。该病与其他原因引起的RM不同之处在于通常无发热、肝脾肿大及神经系统症状，实验室检查亦可见血清CK、肌红蛋白水平升高、肌红蛋白尿等。与其他原因导致的RM相比，本病的病情相对较轻，严重并发症少，救治及时预后也较好，症状较轻者也可自愈。

本例患者为青壮年，起病前有食用小龙虾及剧烈运动史，临床表现为颈肩及腰背肌肉酸痛、下肢乏力、无少尿、尿色无明显改变。CK升高达正常值上限5倍以上，心电图和心肌酶谱检测可排除心脏缺血等心肌损伤性疾病导致的CK升高，符合RM诊断标准。本例患者病情相对较轻，患者仅有AST升高而ALT及胆红素正常，提示伴有轻度肝功能损害，未见明显肾功能损害征象，虽有白细胞和中性粒细胞比例升高等炎性反应的表现，但并无明确感染学证据，故首先给予补液、利尿、碱化尿液、保护肝肾功能、维持电解质及酸碱平衡等对症治疗，且未进行抗感染治疗。在上述常规西医冶疗基础上，从中医角度上看，本例患者的发病机制为饮食不当，劳倦伤脾，脾运失健，湿毒蕴结，筋脉痹着，营卫气血失调，治当益气健脾、利湿解毒、调和营卫、蠲痹通络，冀脾气健运，湿毒得去，营卫气血调畅，选方参苓白术散合黄芪桂枝五物汤化裁。方中黄芪为君，甘温益气，补在表之卫气，与桂枝、白芍合用，调营卫而和表里，桂枝得黄芪益气而振奋卫阳，黄芪得桂枝固表而不致留邪；太子参、白术、茯苓、陈皮健脾化湿助运；白芍养血敛阴、柔肝止痛，甘草益气补中、缓急止痛，二药合用以酸甘化阴，柔肝和脾，舒筋止痛；葛根解肌祛风、调营舒筋；川芎行气活血、祛风止痛，与白芍辛酸相合，解肝郁血滞；鬼箭羽祛风通络、解毒止痛；玉米须、六月雪清热利湿、舒经和络[19-21]。

本案急性起病，病在脾、经络、肌肉，未传变他脏，取黄芪桂枝五物汤和营益卫，参苓白术散培土固本，兼以清热利湿之法，使中焦健运，湿毒得解，营卫调和，气血通畅，痹痛自解，取得了满意疗效，值得在今后的临床工作中进一步验证。

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