岳伟伟 施雁 姜金霞

[摘要] 本文综述了冠状动脉介入术后患者的自我管理水平现状，认为采取有效的宣教方法帮助患者提高自我管理水平至关重要，综述了动机性访谈在冠脉介入术后患者自我管理中的应用效果，即可帮助患者改善不良饮食习惯和生活方式、提高术后患者服药和运动依从性等，并分析总结了目前动机性访谈实施中的问题，提出干预前动机性访谈的实施者缺乏规范化培训，实施的方案无统一的标准、形式不够丰富等问题，建议为更好地提高术后患者的自我管理水平，适当增加动机性访谈的干预时间和次数，科学合理地进行效果评价，在不断的实施中积累经验，为其进一步推广和应用提供参考。

[关键词] 动机性访谈；经皮冠状动脉介入治疗；自我管理；综述

[中图分类号] R473.54 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（a）-0030-04

[Abstract] The status of self management in patients after percutaneous coronary intervention was reviewed in this article， and it was essential to adopt effective methods of health education to help patients improve their level of self-management. The effect of motivational interviewing was reviewed to improve bad eating habits and life style， medication and exercise compliance in patients after percutaneous coronary intervention. The existing problems was analyzed and summarized. It was pointed out that the implementers were lack of standardized training before intervention， which had not unified standard for each intervention， and the forms were not variaus enough， etc. It was suggested that in order to improve the self-management level of postoperative patients， the intervention time and times of motivational interviews should be increased， and the effect evaluation should be carried out scientifically and reasonably， and experience should be accumulated in the continuous implementation to provide reference for further promotion and application.

[Key words] Motivational interviewing； Percutaneous coronary intervention； Self-management； Review

經皮冠状动脉介入治疗（PCI）是指通过经皮穿刺动脉，应用球囊导管及其他相关器械，解除冠状动脉狭窄及闭塞病变，以达到冠状动脉的血流重建[1]。PCI术后患者的康复是个长期的过程，需终生服药和管理，美国疾病控制中心调查显示通过自我管理健康教育，改变患者的行为和生活方式，冠心病患者的死亡率下降49%[2]。动机性访谈（motivational interviewing，MI）是通过帮助患者发现并克服自身矛盾心理，从而引发其行为改变的一种指导性、“以病人为中心”的人际沟通方法[3]，可帮助无行为改变动机的患者改变不健康行为[4]。近年来动机性访谈在PCI术后患者自我管理领域的应用取得了积极效果，本文综述了其在PCI术后自我管理中的应用现状，为其进一步推广及促进患者康复提供参考。

1 自我管理的内涵

在医学领域自我管理又称健康自我管理[5]，国内外学者多采用Lorig对自我管理的定义，即患者通过自身行为来保持和促进健康，监测和管理自身疾病的症状和征兆，监测自身行为，减少由于疾病造成的生理功能、心理功能、社会功能以及人际关系方面的影响，并且能够持之以恒地管理和治疗自身疾病的一种健康行为[6]。自我管理包括3个方面内容：日常生活管理、疾病医学管理和情绪认知管理。WHO指出，有效的治疗、自我管理支持和定期随访是慢性病保健的3个重要因素，良好的自我管理是提高患者临床照护结局和治疗效果最好的方式[7]。

2 PCI术后患者自我管理状况

国内研究大多采用任洪艳等[8]编制的冠心病自我管理行为量表（coronary artery disease self-management scale，CSMS）测评冠心病PCI术后患者的自我管理水平，自我管理水平按得分指标划分为高、中、低3个水平，其中CSMS≥80%为高水平，60%≤CSMS<80%为中等水平，CSMS<60%为低水平。国内大量研究[9-12]显示冠心病PCI术后患者自我管理水平处于中等偏下水平，纪小雨[9]调查提示冠心病经皮冠脉介入治疗患者的自我管理行为总得分为（75.26±12.60）分，得分指标为55.75%。PCI术后患者自我管理处于较低水平，其中症状管理、情绪认知管理、疾病知识管理3个维度最低。丁飚等[10]研究结果提示PCI术后患者自我管理能力总分为（74.42±16.55）分，得分指标为55.13%。其中治疗依从性管理、症状管理、急救管理3个维度得分最低。相关研究认为[8-10]，PCI术后患者的自我管理行为与性别、年龄、职业、居住地、文化程度、家庭月收入、病程及后果、社会支持、是否吸烟及吸烟量、自我控制、行为因素、是否有高血压及介入治疗次数有关。而且无论是首次行PCI的患者或再次入院行PCI的患者，疾病知识管理、急救管理和症状管理方面患者的自我管理执行行为均较差[11-12]。Campbell等[13]调查提示42%的PCI术后患者认为术后冠心病已治愈，不再重视改变不良生活方式和行为的调整，与Lisspers等[14]的调查结果相似。相关研究[15]采用自行设计的自我管理调查问卷显示术后患者对自我管理行为认识不足。

由以上调查研究结果可知，PCI术后患者自我管理水平较低，自我管理的3个维度中疾病医学管理得分最低，其中各维度得分水平研究结果不一，提示医护人员应在工作中重视患者自我管理的培训和宣教，在健康宣教中重视疾病医学相关知识的宣教，采取有效的宣教方法帮助患者提高自我管理水平，以减少疾病复发和心血管不良事件的发生，促进疾病康复。

3 动机性访谈在PCI术后患者自我管理中的应用

动机性访谈是基于大量社会心理学研究成果的一种心理访谈技术，在行为改变理论方面借鉴了跨阶段理论模型（the trans-theoretical model of change，TTM）[16]，也称阶段性变化模式，其改变阶段包括前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段。作为一种新的干预方法，在PCI术后患者自我管理的应用中取得了积极效果。

3.1 改善PCI术后患者不良生活方式

有效的健康教育可以帮助患者建立良好的生活方式，且基于跨理论模型的、根据患者行为改变阶段而采用的个体化动机性访谈式健康教育更加容易帮助患者改善生活方式[17]。李晴等[18]将基于跨理论模型的动机性访谈应用到PCI术后患者戒烟干预中，干预措施与患者的行为改变阶段匹配，处于前意向阶段的患者干预次数一般为6次，每次约20 min，处于意向阶段的患者，干预次数一般为5次，以此类推实施动机性访谈。出院后3个月内完成4次吸烟改变阶段问卷评估和一般自我效能感量表，研究证实动机性访谈可激发患者戒烟的动机，减少每日吸烟支数及保持戒烟行为的效果。陈倩萍等[19]选取有不良生活方式的PCI术后患者进行干预，对照组采用常规健康宣教，干预组采用跨理论模型及动机性访谈，每次干预20 min，共干预3次，均由研究者本人进行，干预前后采用自觉健康控制量表评估，结果证实动机性访谈组患者健康行为改变优于常规健康教育组，随着干预时间的延长，患者意识到自我控制健康行为在疾病健康中的重要性，使患者形成了从意识阶段向行动阶段改变的内在動力，有效提高患者的自我健康控制行为。曹雪群等[20]将PCI术后患者随机分为实施常规健康教育的对照组和动机性访谈的干预组，对照组开展2次健康教育课程，每次1 h，在术前1 d及术后第3天进行，宣教内容主要为手术相关情况和术后生活方式；干预组由工作经验10年以上的护士在健康教育课程的基础上实施，实施次数及时间同对照组，结果提示干预组患者遵医行为和生活方式的改变优于对照组，说明动机性访谈优于传统的健康教育。然而健康行为的维持除内部动机外还需要医护人员和家人等的支持，因此除对PCI术后患者保持长期干预外，还应对其家人等照护者进行健康教育。

3.2 提高PCI术后患者饮食、运动、服药依从性

李晴等[21]在对PCI术后住院患者的行为阶段进行基线评估后，由经过动机性访谈统一培训的护理研究生以一对一的方式访谈患者，共访谈3次，每日1次，每次15 min，于出院后第1～3个月和第6个月采用高盐饮食改变阶段评估问卷评价患者，结果提示动机性访谈可激发患者饮食习惯改变的动机，帮助患者建立并维持低盐饮食行为，并有效降低了血压。梁培荣等[22]将PCI术后住院患者随机分为两组，对照组接受常规康复运动指导，干预组制订个体化的动机性访谈干预计划，由经过统一培训的研究生进行一对一访谈，访谈分3次进行，每天1次，每次15 min，干预前后运用运动改变阶段评估问卷和运动行为评估问卷进行效果评价，研究结果发现干预组运动改变阶段高于对照组，且运动频率及每次运动持续时间高于对照组，提高了PCI术后患者的运动依从性。PCI术后患者需长期服用抗凝剂，服药依从性直接关系手术的远期效果。王建秀等[23]将PCI术后住院患者分为常规健康教育组和动机性访谈干预组，干预组于术前1 d和术后第3或4天由有资历的护士进行一对一的访谈，每次30～40 min，出院后1个月和3个月进行服药遵医性测量，两组患者的服药依从性均比术前提高，虽然术后3个月时患者的服药依从性较1个月时下降，但动机性访谈改善服药依从性的效果优于常规健康教育。Ana等[24]由经动机性访谈专家培训的护士以打电话的方式访谈支架植入术后患者1年，共访谈4次，每3个月1次，访谈期间每月由专家对电话访谈的内容进行监督和指导，结果通过电话实施动机性的患者药物服用率高于使用DVD健康教育组的患者。PCI术后的服药管理是患者自我管理的重点，术后患者需继续服用抗血小板药物1年以上，为提高术后患者长期服药依从性，可借鉴国外动机性访谈实施的经验，增加动机性访谈的干预时间和次数。

4 动机性访谈在PCI术后患者自我管理实施中存在的问题

4.1 动机性访谈的实施者缺少专业的培训

动机性访谈是一种综合的心理干预技术，要求实施者遵循一定的原则和技巧。国外动机性访谈实施者在研究前均接受专家及专门培训机构的动机性访谈培训，且在实施过程进行监督和指导，以保证动机性访谈实施的规范性[24]。国内缺乏正规的动机性访谈培训机构，PCI术后动机性访谈的实施者在研究前未经过培训或经研究者培训后实施，且实施过程无专门人员监督和指导实施过程。而国外对动机性访谈的实施过程采用专业的评估工具[如动机性会谈技术编码（MISC）、动机性会谈整合量表（MITI）、动机性会谈督导与培训量表（MISTS）以及修订版的模拟会谈视频评估（VASE-R）[25]]进行评价，但随着动机性访谈实施的不断发展，动机性访谈的实施将更加规范化、科学化。

4.2 动机性访谈的实施方案及形式有待进一步完善

综述动机性访谈在PCI术后患者自我管理的实施过程可知，各个研究动机性访谈的次数、访谈时间以及研究的时间都不尽相同，缺少动机性访谈实施的统一指导标准。研究之间缺乏可比性，影响对动机性访谈的效果判断。目前动机性访谈的实施多采用面对面及电话随访的方式，形式比较单一，在信息化日益加剧的今天，移动医疗等信息手段在慢性病健康管理领域的应用日益增多[26-27]，动机性访谈可尝试与先进的信息技术结合，进一步推进动机性访谈的实施，为患者提供方便、有效的健康管理。

4.3 動机性访谈的实施范围较局限

目前动机性访谈的实施对象多为住院患者，出院后实施时间较短，国内未见针对社区或居家的PCI术后患者，另外动机性访谈的干预大多集中在PCI术后患者的日常生活管理、服药依从性方面[17-21]，对疾病医学管理和情绪认知管理方面的干预较少，这也是PCI术后患者疾病知识管理、情绪认知管理、症状管理水平较低的原因。在今后的工作中可加强此方面的研究和发展，并将动机性访谈应用到出院患者的延续护理中，全面提高PCI术后患者的自我管理能力。

4.4 动机性访谈的实施效果需进一步验证

动机性访谈在PCI术后患者中多为短程干预模式，效果评价多在干预后3或6个月，短期效果好，但长期效果仍需要研究证实。国外一项关于高血压患者动机性访谈的实施周期的对比研究发现[28]，10个月及以下的动机性访谈对维持阶段患者的血压效果作用效果不明显，今后动机性访谈的实施可参考相关研究的结果不断改进。另外动机性访谈的结局评价缺少生理学指标和心理社会方面的指标，一般直接采用国外行动改变或依从性水平评价量表，缺乏适合我国国情的相应评价量表。

5 小结

动机性访谈在PCI术后患者自我管理的应用中取得了一定效果，但仍存在一些局限性，今后应积极借鉴国外动机性访谈培训的经验和模式及其在其他慢性病管理中应用经验，实施前、中、后由专家进行培训、监督，建立培训考核制度，采用合适的评价工具，不断提高动机性访谈的质量。在研究中不断扩大动机性访谈应用范围和样本量，延长干预和随访时间，不断将动机性访谈标准化，将实施方案固化，增加效果评价的指标，以便临床护理人员进行系统化的运用及推广。

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