李金涛 李金凤 程 川

(泰山医学院附属医院，山东 泰安 271000)

肾结石是泌尿系统常见疾病，好发于青壮年男性，其中约1/4的肾结石需要手术干预，传统的开放性手术创伤大，恢复慢，并发症多，已经逐渐被微创术所替代[1]。目前治疗肾结石的手术方式主要有经皮肾镜碎石术(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)和输尿管软镜碎石术(Flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL)，大量研究已证实了手术本身疗效。但随着患者对手术、术后恢复、并发症等整体要求提高，外科手术理念也逐渐从手术治疗本身过渡到以恢复患者健康为主，而术后的氧化应激状态是影响预后的重要环节[2]。本次研究对比了肾结石两种最常用的微创术(PCNL和EURL)的整体临床效果及对氧化应激的影响，以期为指导临床治疗提供理论依据，现将成果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

研究对象选取2014年1月—2017年9月我院收治的100例肾结石患者，均经彩超、X线、泌尿系CTU或肾盂造影等明确诊断。入选的100例患者中男性69人，女性31人，年龄24～60岁之间，平均年龄(46.3±5.4)岁，结石直径11.3～19.6 mm之间，平均直径(15.4±3.8)mm。结石位置：43例位于左肾，57例位于右肾，其中肾盂结石28例，下肾盏结石26例，中肾盏结石24例，上肾盏结石22例。SPONE平均分(5.34±0.56)分，其中4例合并肾功能不全。采用随机数字法分为观察组(FURL组)和对照组(PCNL组)，每组50例，两组患者一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经我院伦理委员会认证批准。

1.1.1纳入标准 1)直径为10～20 mm的单侧肾结石；2)年龄18～60岁；3)签署知情同意书[3]。

1.1.2排除标准 合并其他严重内科疾病及对手术不耐受者；术前血肌酐>451 μmol/L；合并泌尿系肿瘤、畸形；尿白细胞2+或以上，尿培养阳性，脓肾；移植肾结石；合并精神疾病无法配合或有药物毒品成瘾史[4]。

1.2 手术方法

所有患者均给予全麻—气管插管。FURL组：术前2～4周行患侧输尿管双J管植入术。全麻后取截石位，在F8/9.8输尿管硬镜下拔除双J管，观察扩张输尿管，在肾盂处留置0.035镍钛超滑导丝，将输尿管软镜外鞘沿着导丝放入其中，并沿外鞘直视下植入输尿管软镜(德国POLY)，观察明确结石部位、形态、大小，置入200 μm的钬激光光纤(德国CeramOptec公司)进行碎石，功率20 W，确保结石碎至直径3 mm以下。依次退出软镜和外鞘，留置F5～7双J管2～4周，术毕，密切观察患者生命体征。PCNL组：全麻后取截石位置入输尿管硬镜建立人工肾积水，改俯卧位B超定位下选择肾结石所在的目标肾盂进行颈皮穿刺术，扩张至F16～24建立经皮取石通道，置入硬镜(德国Storz)，采取超声联合气压弹道(瑞士EMS公司第3代系统)进行碎石。留置F5双J管及造瘘管，术毕，密切观察患者生命体征，3 d后取出造瘘管，2～4周后取出双J管。

1.3 观察指标

记录术中情况包括：手术时间，术中出血量，术中并发症。术后恢复情况包括：住院时间，术后3 d止痛药物使用情况，术后并发症。1个月后复查X片评价一期结石清除情况，无结石残留视为一期结石清除成功[5]。分别于术前1 d，术后1 d、3 d、7 d采用酶联免疫吸附法检测血清丙二醛(malondialdehyde,MDA)、超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase,SOD)和谷胱甘肽过氧化酶(Glutathione peroxidase,GSH-Px)水平来评价手术氧化应激状态[6]。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者术中及术后相关指标情况

观察组患者相比于对照组手术所用时间短，术中出血量少，术后3 d内止痛药使用次数少，总住院天数短，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组术中及术后相关指标情况比较

2.2 两组患者临床疗效及手术并发症

观察组44例(88.0%)患者一期成功清除结石，对照组46例(92.0%)患者一期成功清除结石，两组差异无统计学意义(χ2=2.134，P=0.163)；观察组与对照组术中均未出现梗阻、出血等并发症，观察组术后肾绞痛1例，血尿3例，手术并发症发病率为8.0%，对照组肾包膜下血肿2例，血尿2例，败血症2例，手术并发症发病率为12.0%，两组术后并发症的差异无统计学意义(χ2=1.966，P=0.182)。

2.3 手术机体氧化应激情况

术前与术后7 d两组患者血清MDA、SOD和GSH-Px水平的差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d、3 d观察组患者血清MDA水平低于对照组，血清SOD和GSH-Px水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 观察组与对照组患者不同时间血清MDA、SOD和GSH-Px水平比较

注：*表示同组与术前相比，P<0.05；#表示与对照组同一时期相比，P<0.05。

3 讨 论

肾结石是泌尿系统常见病和多发病，近年来发病率呈现逐年上升趋势。近50%的肾结石患者无任何症状，出现临床症状的患者常表现为腹绞痛、恶心、呕吐、血尿等，据统计，25%的肾结石患者需要手术干预[7]。

在过去的二十年，肾结石的外科治疗发生了翻天覆地的变化，传统的开腹手术被淘汰，PCNL)和FURL成为治疗肾结石的主要方式[8]。大量研究已证实PCNL治疗肾结石适用范围广，碎石效果不受结石位置，大小的限制，因此成为目前临床上肾结石患者首选的手术方式[9]。然而也有学者指出，PCNL扩张碎石通道这一操作损伤较大，容易引起出血。此外，大量盐水冲洗可造成肾盂压力长时间升高而使术后血行感染、败血症等发病率增高[10]。近年来，随着输尿管软镜技术的不断发展，FURL的技术突飞猛进，其临床疗效倍受关注，甚至有学者指出FURL可能取代PCNL成为肾结石的一线治疗方法[11]。但目前国内关于二者疗效的前瞻性研究成果较少，本次研究收集了100例直径10～20mm的肾结石患者，随机分为PCNL组和FURL组，对手术损伤，术后恢复，手术并发症，以及对机体氧化应激的影响方面进行对比。

本次研究结果也证实，FURL组手术所用时间短，术中出血量少，术后3 d内止痛药使用次数少，总住院天数短。进一步说明与PCNL相比，FURL手术损伤更小，术后恢复更快。PCNL采用硬镜经皮进行穿刺，可直接对肾及肾周围组织造成损伤[12],相比与PCNL从手术损伤和术后恢复角度来看，FURL能够通过自然腔道进入肾盂，软镜在变换方向过程中对肾组织损伤较小。且术后不需要放置肾造瘘管，术后恢复较快。在术后损伤和术后恢复角度上来讲均具有明显的优势。同时本次研究结果中还显示了FURL组相比于PCNL手术所用时间短，术中出血量少，术后3 d内止痛药使用次数少，总住院天数短。充分地补充和证实了PCNL相比，FURL手术损伤更小，术后恢复更快。FURL组和PCNL组一期结石清除成功率分别为88.0%和92.0%，差异无统计学意义(χ2=2.134，P=0.163)；分析PCNL组成功率更高主要提现在以下几个方面：1)PCNL疗效确实优于FURL，而由于样本量小和一些不可避免的偏倚的存在造成了一定的误差；2)PCNL手术过程采取大量盐水冲洗致使一些残留的小的碎石被冲刷掉。本研究关于疗效方面的结果与李铁等人相一致[13]。术后并发症方面PCNL组主要为出血和感染，FURL组主要为术后出血，并发症发病率均在可预测可接受范围，未出现严重及不可控的并发症。手术氧化应激问题是近年来肾外科比较关注的热点，手术可刺激机体产生一系列的应激反应，主要病理过程为氧化的自由基过度产生，氧化-抗氧化物失衡从而造成体内细胞代谢功能紊乱，器官组织出血一系列的损伤，是影响预后的重要因素[14]。MDA是自由基氧化后的主要产物，SOD和GSH-Px是体内正常的抗氧化物质，三者在血清中的水平变化是临床上常用的反应机体氧化应激的指标。术后MDA水平越高、SOD和GSH-Px越低，代表氧化应激越严重[15]。研究显示，PCNL和FURL均可造成一定程度的氧化应激，且均在术后第7d恢复正常，但PCNL组在术后1d、3d MDA增高和SOD、GSH-Px降低的更显著，氧化应激状态更严重，进一步说明PCNL对机体造成的损伤更大。

综上所述，PCNL和FURL治疗肾结石在疗效及术后并发症方面没有区别，但FURL的手术损伤更小，对机体的氧化应激影响小，术后恢复更快，因此值得临床推广应用。