毕 蕙，裴志飞,2，刘 燕,3

(1.北京大学第一医院妇产科，北京 100034；2.北京市西城区妇幼保健院妇科，北京 100054；3.北京市第二医院妇科，北京 100031)

目前临床上对于细胞学不典型鳞状细胞-不能明确意义(atypical squamous cells of undetermined signification， ASC-US)妇女的管理首选人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)检测分流，HPV阳性者均转诊阴道镜检查。但大量的流行病学研究发现虽然导致子宫颈癌前病变以及浸润癌的HPV高危型别有13种以上，但是不同型别感染者的近期以及远期的高级别鳞状上皮内病变(high grade intraepithelial lesion，HSIL)风险不同，如何更精准管理不同HPV亚型感染ASC-US妇女，同时在阴道镜检查时如何根据其风险进行阴道镜操作是需要进一步研究的内容。为了更好评估HPV阳性ASC-US者不同HPV亚型感染的子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)2级及以上(简称CIN2+)、CIN3级及以上(简称CIN3+)风险，本文回顾性地对北京大学第一医院妇产科2010年1月至2012年12月因细胞学ASC-US、HPV分型检测阳性转诊阴道镜检查并行子宫颈多点活检/子宫颈管内膜活检(endocervical curettage，ECC)的567例的临床资料进行总结，分析ASC-US不同型别HPV感染者的CIN2+及CIN3+病变风险，探索HPV分型检测用于HPV阳性ASC-US者HSIL风险分层管理的可行性。

1资料与方法

1.1标本来源

2010年1月至2012年12月就诊于北京大学第一医院妇产科门诊因细胞学ASC-US、HPV分型检测阳性转诊阴道镜检查并行子宫颈多点活检/ECC的567例的临床资料进行回顾性地分析总结。

1.2子宫颈细胞学

采用液基细胞学进行检测，结果按2001年的TBS诊断系统进行评判，分为：正常范围(with no intraepithelial leision，WNL)、ASC-US、不典型鳞状细胞-不能除外高度上皮内瘤变(atypical squamous cells cannot exclude HSIL，ASC-H)、低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial leision，LSIL)、HSIL、鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)；不典型腺细胞(atypical glandular cells，AGC)、子宫颈原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)、腺癌(adenocarcinoma，AC)。将细胞学结果划分为细胞学未见异常(WNL)、细胞学低级别异常(ASC-US、LSIL)及细胞学高级别异常(ASC-H、HSIL、SCC、AGC、AIS、AC)。

1.3 HPV分型检测

采用凯普医用核酸分子快速杂交基因分型试剂盒进行病毒HPV21种亚型分型检测。其中高危型别(high-risktypes，HR-HPV)15种，包括HPV16/18、31/33、35/39、45/5l、52/53、56/58、59/66和68。

1.4阴道镜检查

采用阴道镜检查的标准程序进行操作。在阴道镜下全面评估子宫颈转化区，对可疑异常部位行2～4块活检/ ECC；对于阴道镜下未见异常者行2～4块随机活检/ECC，并分别送病理学检查，以病理学结果为评判标准。

1.5统计学方法

采用SPPS 19.0软件分析，组间差异采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 HPV感染者年龄分布

在576例HPV高危型别感染者中，年龄20～76岁，平均年龄(40.64±11.02)岁。

2.2不同HPV型别感染者占比

在567例HPV高危型别感染的ASC-US者中，HPV16型别感染者155例，占27.30%(155/567)；HPV型别16/18感染者185例，占32.60%(185/567)；HPV型别31/33/45/52/58感染者237例，占41.80%(237/567)；HPV35/39/51/53/56/59/66/68型别感染者145例，占25.60%(145/567)，不同HPV感染型别的占比以及CIN2+及CIN3+检出百分比，见表1。

2.3HPV感染者CIN2+检出率比较

2.3.1不同型别HPV感染者CIN2+检出率比较

在567例HPV感染的ASC-US者中共检出CIN2+99例，占17.50%(99/567)，其中在HPV16型别感染、HPV16/18 型别感染共检出CIN2+48例及54例，占CIN2+检出的48.50%(48/99)及54.50%(54/99)，HPV16/18 型别感染检出CIN2+敏感性为54.50%，特异性为72.00%，阳性预测值为29.20%，阴性预测值为88.20%；在HPV31/33/45/52/58感染、HPV35/39/51/53/56/59/66/68感染者中分别检出CIN2+ 37例及8例，占CIN2+检出的37.40%(37/99)及8.10%(8/99)。HPV16/18/31/33/45/52/58型别感染者共检出CIN2+91例，占91.90%(91/99)，检出CIN2+敏感性为91.90%，特异性为29.20%，阳性预测值为21.60%，阴性预测值为94.50%。HPV16与其他型别感染者以及不同类型HPV感染者中CIN2+检出率比较有统计学差异(均P<0.05)，见表2、表3。

表1不同HPV感染型别的占比及CIN2+和CIN3+检出百分比

Table 1 Proportion of different HPV infection types and percentage of CIN2+ and CIN3+detection

注：HPV多重亚型感染者分次重复计算。

表2 ASC-US中HPV16型别与其它型别感染者CIN2+、CIN3+检出率比较[n(%)]

Table 2 Comparison of CIN2+ and CIN3+ detection rates between HPV16 types and other types of infected in ASC-US[n(%)]

2.3.2不同年龄的不同型别HPV感染者CIN2+检出率比较

将567例HPV感染者按年龄<30岁、30～39岁、40～49岁、≥50岁分组，比较不同年龄不同感染型别者的CIN2+检出率，见表4。

2.4 HPV感染者CIN3+检出率比较

2.4.1不同型别HPV感染者CIN3+检出率比较

567例HPV感染的ASC-US者中共检出CIN3+36例，占6.30%(36/567)，其中在HPV16型别感染、HPV16/18 型别感染共检出CIN3+27及29例，占CIN3+检出的75.00%(27/35)及80.60%(29/36),HPV16/18 型别感染检出CIN3+敏感性为80.60%，特异性为70.60%，阳性预测值为15.70%，阴性预测值为98.20%；HPV31/33/45/52/58感染、HPV35/39/51/53/56/59/66/68感染者中分别检出CIN3+病例7例及0例，分别占CIN3+检出的19.40%(7/36)及0.00%；HPV16/18 /31/33/45/52/58型别感染者共检出CIN3+36例，占100.00%(36/36),检出CIN3+敏感性为100.00%，特异性为27.30%，阳性预测值为8.50%，阴性预测值为100.00%。HPV16与其他型别感染者以及不同类型HPV感染者间CIN3+检出率比较有统计学差异(均P<0.05)，见表2、表3。

2.4.2不同年龄不同型别HPV感染者CIN3+检出率比较

将567例HPV感染者按年龄<30岁、30～39岁、40～49岁、≥50岁分组，比较不同年龄不同感染型别者的CIN3+检出率，见表4。

表3 ASC-US中不同HPV型别感染者CIN2+、CIN3+检出率比较[n(%)]Table 3 Comparison of CIN2+ and CIN3+ detection rates among ASC-US patients with different genotypes of HPV infection[n(%)]

表4 不同年龄的不同型别HPV感染ASC-US者中CIN2+、CIN3+检出率比较[n(%)]Table 4 Comparison of CIN2+ and CIN3+ detection rates in ASC-US patients with different HPV infection and different age[n(%)]

3讨论

3.1 HPV检测用于ASC-US者分流可减少不必要的阴道镜检查

ASC-US作为子宫颈癌筛查细胞学检查中最常见的交界性异常，对其进一步的管理策略一直在研究中。2003年前对于ASC-US的管理大多采用6个月重复细胞学检查或直接转诊阴道镜检查，导致了临床阴道镜转诊量的增多，同时也增加了ASC-US妇女的焦虑。一项收录了23篇论文16项研究的meta分析发现，阴道镜检查和相关处理会导致不良的心理结果，特别是焦虑[1]。2001年在美国启动了ALTS[ASCUS-LSIL Traige Study (ALTS)]即ASC-US及LSIL分流研究，比较了三种常用分流方法的有效性，即6个月后重复子宫颈细胞学检查，对于细胞学判读为ASC-US的患者推荐行阴道镜检查；或HPV-DNA高危亚型检测，结果阳性的患者推荐行阴道镜检查；或立即阴道镜检查。结果发现三种方法对CIN2及CIN3的检出同样安全有效，单次的HPV-DNA检查可发现和诊断92.40%的CIN3患者，对于推荐重复细胞学检查的患者如以ASC-US为阴道镜检测阈值为了达到同样的敏感性(95.40%)需要2次的随访和推荐67.10%的患者行阴道镜检查；同时还发现HPV-DNA检测在检出CIN3时至少与立即阴道镜检查具有相同的敏感性，但仅使一半的患者接受阴道镜检查。至此，对于ASC-US妇女的管理建议采用这三种方法分流。

2012年ASCCP通过大量研究建议对于有能力进行HPV高危亚型检测的区域，首选HPV检测分流，其可减少50.00%的阴道镜检查[2]。同时在美国KPNC的随访研究中也发现对于ASC-US者中有无HPV感染，其子宫颈癌前病变以及子宫颈浸润癌的风险有很大区别，对于HPV阴性的ASC-US，其CIN3风险基线时为0.28%，随访5年，累计CIN3风险为 0.54%；但对于HPV阳性的ASC-US，其基线时检出CIN3+风险为3.20%，随访5年，其累计的CIN3+风险可达6.80%，子宫颈浸润癌的风险可达0.41%，明显高于HPV阴性者[3]。最近在新墨西哥完成的一项对453 618名21～64岁妇女的有组织子宫颈癌筛查发现其5年累计CIN3+风险与美国KPNC结果一致， 对于ASC-US这组为3.40%，其中HPV阴性的ASC-US为0.72% 而HPV阳性的为 7.70%，也进一步证实了HPV检测可用于细胞学ASC-US者的分流[4]。近年来研究可采用其他方式分流ASC-US者的，如HPVmRNA检测[5-6]、p16(INK4a)/Ki-67双染分流等[7-8]，也可以收到相同的分流细胞学ASC-US作用，以减少不必要的阴道镜检查。

3.2 HPV分型检测用于ASC-US者的进一步分流可行风险分层

近年来随着HPV分型检测应用于子宫颈癌筛查以及对筛查异常者的分流，目前已有多项前瞻性的研究发现不同HPV亚型感染者其3年、5年甚至10年的累计CIN2+、CIN3+风险的不同，HPV16/18型感染者风险最高，HPV31/33/45/52/58感染者风险次之，而HPV35/39/51/53/56/59/66/68感染者风险相对较低[9-13]。本研究发现，在HPV16/18 型别感染共检出54.50%(54/99)的CIN2+，在HPV31/33/45/52/58中检出37.40%(37/99)CIN2+，而在HPV35/39/51/53/56/59/66/68中仅检出了8.10%(8/99)CIN2+，在HPV16/18/31/33/45/52/58型别感染者共检出CIN2+91例，占91.90%(91/99),检出CIN2+敏感性为91.9%，特异性为29.20%，阳性预测值为21.60%，阴性预测值为94.50%；在HPV16/18 型别感染共检出80.60%(29/36)的CIN3+，在HPV31/33/45/52/58中检出19.40%(7/36)的CIN3+，而在HPV35/39/51/53/56/59/66/68中未检出CIN3+，在HPV16/18 /31/33/45/52/58型别感染者共检出CIN3+36例，占100.00%(36/36),检出CIN3+敏感性为100.00%，特异性为27.30%，阳性预测值为8.50%，阴性预测值为100.00%。由此可见，虽然同为HPV高危亚型感染的ASC-US妇女，其不同型别感染者CIN2+、CIN3+风险不同，HPV16/18型感染者风险最高，HPV31/33/45/52/58感染者风险次之，而HPV35/39/51/53/56/59/66/68感染者风险相对较低。同时在我们的研究中也分析了不同年龄不同HPV型别感染ASC-US者的CIN2+、CIN3+风险，除在<30岁组三种不同型别HPV感染者的CIN2+无统计学差异以外，在其它年龄段以及在不同年龄段CIN3+风险均有统计学差异。所以，本着“同等风险同等管理”[3]原则，是否可对不同HPV型别感染的ASC-US妇女采取不同的管理路径。对于HPV16/18、HPV31/33/45/52/58感染者及时转诊阴道镜检查，多项相似的研究也给出了同样的建议[14-15]，将HPV分型检测用于HPV阳性ASC-US者的二次分流，进行风险分层管理，对于HPV35/39/51/53/56/59/66/68感染者可在12个月复查细胞学+HPV检测。Lee等[16]对144例ASC-US者采用HPV分型检测分流发现，如果仅建议HPV16/18/31/33/52/58阳性者进行阴道镜检查，可减少37.00%的阴道镜检查人数，同时可检出92.00%CIN2+，敏感性为92.00%，与本研究一致。

由于本研究为横断面研究，无法评估不同种类HPV感染者的远期风险。但Schiffman等[17]研究发现，HPV16感染的 LSIL/ASC-US者其3年累计CIN3+风险为17.90%，HPV18/45为7.10%，HPV31/33/52/58为5.70%，但在HPV35/39/51/56/59/66/68者中其三年累计CIN3+风险仅为2.00%，作者也建议对于HPV16/18/45/31/33/52/58感染者立即转诊阴道镜检查，对于HPV35/39/51/56/59/66/68感染者可1年复查。

由此可见，在ASC-US HPV阳性人群中不同亚型感染者其CIN2+、CIN3+无论横断面以及长期随访研究，其CIN2+、CIN3+风险均不同，但其风险主要集中在HPV16/18 /31/33/45/52/58型别感染者中，对这部分人群及时转诊阴道镜检查可及时发现有无宫颈癌前病变或子宫颈浸润癌可能。而对于 HPV35/39/51/53/56/59/66/68感染的ASC-US者可以在一年后复查细胞学+HPV检测，检测发现任一阳性者再转诊阴道镜检查。

另外HPV分型检测在对已转诊了阴道镜检查的妇女也可起到根据其HSIL风险决定阴道镜下操作的作用，对于经阴道镜检查全面评估后未发现异常的的HPV35/39/51/53/56/59/66/68亚型感染ASC-US的筛查低风险妇女(2017年美国ASCCP基于证据的美国子宫颈癌预防阴道镜检查共识中定义为HPV16/18阴性，细胞学HSIL以下、阴道镜检查未见异常，即未见醋白上皮、化生或其他可见异常者[18])，不建议进行无目标的活检，可随访观察。

总之，对于不同HPV型别感染的ASC-US者，由于其子宫颈癌前病变的风险不同，管理上应区别对待，对于HPV16/18 /31/33/45/52/58型别的ASC-US者建议及时转诊阴道镜检查，而对于HPV35/39/51/53/56/59/66/68型别的ASC-US者可一年后复查细胞学及HPV检测；或在使用阴道镜检查评估时应根据其子宫颈癌前病变低风险特点，对于阴道镜下未见异常者随访观察。