张峥 翟生 刘大鹏

[摘要] 目的 探讨应用长型肱骨近端内固定锁定系统（PHILOS）治疗复杂性骨质疏松性肱骨干骨折的临床效果。 方法 选择2014年7月～2017年3月新疆医科大学第五附属医院收治的28例肱骨干骨折 （AO分型：B型9例，C型19例）患者，所有患者均应用有限切开长型PHILOS钢板插入治疗，术后通过X线评估骨折愈合及内固定情况，肩、肘关节功能分别采用美国加州大学肩关节评分（UCLA）和Mayo评分评价。 结果 术后随访骨折都顺利愈合，术后无医源性桡神经损伤，骨折愈合时间12～36周[平均（22.5±6.8）周]。肩关节外展80°～110°[平均（102.2±3.2）°]，后伸20°～40°[平均（38.0±1.1）°]，前屈150°～170°[平均（165.3±2.1）°]；肘关节伸直-5°～10°[平均（8.0±0.9）°]，屈曲120°～140°[平均（132.2±2.4）°]。肩关节功能UCLA评分为优26例，良2例。肘关节功能Mayo评分为优26例，良2例。 结论 有限切开长型PHILOS是治疗复杂性、骨质疏松性肱骨干骨折的一种有效、安全的方法。

[关键词] 钢板内固定术；肱骨干骨折；長型肱骨近端内固定锁定系统；骨质疏松

[中图分类号] R658.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（c）-0071-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of long proximal humeral locking system （PHILOS） in the treatment of complex osteoporotic humeral shaft fractures. Methods From July 2014 to March 2017， in Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， 28 patients with humeral shaft fractures （AO type： 9 cases of type B， 19 cases of type C） treated with limited incision and long type PHILOS plate insertion were selected. The fracture healing and internal fixation were evaluated by X-ray， and the function of shoulder and elbow joint was evaluated by University of California at LosAngeles （UCLA） score and Mayo score respectively. Results All fractures healed smoothly. There was no iatrogenic radial nerve injury. The healing time was 12-36 weeks [by an average of （22.5±6.8） weeks]. Abduction of shoulder joint ranged 80°-110° degrees [by an average of （102.2±3.2）°]， extending 20°-40° degrees [by an average of （38.0±1.1）°]， and flexion 150°-170° [by an average of （165.3±2.1）°]. The elbow joint extends -5°-10° [by an average of （8.0±0.9）°]， and the flexion was 120°-140° [by an average of （132.2±2.4）°]. The shoulder joint function， 26 cases were excellent and 2 cases were good according to UCLA criteria. For the elbow joint function， 26 cases were excellent and 2 cases were good according to Mayo criteria. Conclusion Limited open long PHILOS is an effective and safe method for the treatment of complex and osteoporotic humeral shaft fractures.

[Key words] Plate fixation； Humeral shaft fractures； Long proximal humeral locking system； Osteoporosis

肱骨干骨折是临床常见的骨折之一，约占全身骨折总数的1.31%[1]。大多数情况下肱骨干骨折可采取行保守治疗，且疗效满意[2-3]，但是在多发损伤、多段粉碎性骨折、病理性及开放性骨折等情况下，仍需手术治疗[4-6]。近年来随着对骨折局部生物学环境的重视，微创经皮钢板固定技术（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）在临床上的应用逐渐增多[7]。本研究回顾性分析新疆医科大学第五附属医院（以下简称“我院”）采用有限切开长型肱骨近端内固定锁定系统（PHILOS）钢板治疗复杂性、骨质疏松性肱骨干骨折28例的临床资料，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年7月～2017年3月我院采用有限切开长型PHILOS钢板治疗复杂性、骨质疏松性肱骨干骨折28例。其中男11例，女17例；年龄55～73岁；右侧10例，左侧18例；伤因：车祸伤12例，跌倒摔伤16例；按骨折形状分型，均为粉碎性骨折；AO分型：B型9例，C型19例，其中C1型6例，C2型7例，C3型6例；肱骨干骨折伴有同侧肱骨近端骨折4例，5例骨折线延伸至肱骨近端；合并伤：颅脑外伤3例，同侧桡骨远端骨折3例，桡神经损伤4例，多发性肋骨骨折3例，股骨颈骨折2例，跖骨骨折1例。入院后对所有患者常规行骨密度检测，骨密度值均在-2.5 SD以上。

1.2 手术方法

在臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉下手术，患者取仰卧位、患侧肩部垫高。近端切口行三角肌胸大肌间沟入路长5～8 cm，分离头静脉，将胸大肌连同头静脉拉向内侧，将三角肌拉向外侧钝性剥离，术中避免骨折周围关节囊、韧带、筋膜和骨膜等软组织的过度剥离，选择合适长度的PHILOS钢板，利用PHILOS斜坡状设计的圆形顶端，顺骨干向远端作骨膜外隧道钝性分离，牵引复位C形臂下透视再次确定钢板长度及远端切口范围。自肘窝上5 cm在远端皮肤外侧作3～4 cm的接應切口，远端窗口沿肱二头肌外侧缘进入仔细游离保护桡神经，纵行劈开肱肌显露钢板远端。以肱二头肌结节间沟为标志钢板近端置于肱骨大结节近侧止点头侧5 mm，结节间沟后缘远端10 mm，用克氏针临时固定。C形臂下透视内置物钢板与肱骨轴线一致，与骨干近端完全贴服时，先用1枚普通皮质骨螺钉固定。在侧位上再次确定内置物与肱骨的长轴平行、轴线满意后，安装近端导向器在肱骨近端拧入第2个锁定螺钉。肱骨近端固定满意后，远端骨折块靠钢板维持轴线，C形臂下透视骨折端复位满意后以远折断近端拧入第1枚远端锁定螺钉。再次确定内置物钢板轴线满意、骨折端复位良好后，远近端增加锁定螺钉固定，被动活动肩、肘关节，确认肩、肘关节活动良好，内固定牢固后逐层缝合切口，术后常规放置引流。

1.3 术后处理

术后根据引流量，24～48 h后拔除引流管。采用肩肘固定带于肘关节屈曲90°悬吊保护4～6周。术后1周内建议患者卧床时行肘关节主动屈伸活动并逐渐增加活动范围；2周后于健侧上肢辅助情况下行术肢肩关节钟摆样活动；3周后于健侧上肢辅助情况下行术肢肩关节内收、外展、内外旋动作；4～6周后经X线片证实骨痂出现后，在术肢不负重情况下逐渐加强肩、肘关节主动功能锻炼；2个月后逐渐加强术侧上肢力量训练及上肢肩、肘关节各方向主、被动活动，逐渐增加活动范围。术后1、2、3、6、12个月定期随访，以后每年随访1次。

1.4 观察指标

术后通过X线评估骨折愈合及内固定情况，肩、肘关节功能分别采用美国加州大学肩关节评分（UCLA）[8]（总分为35分。优：34～35分；良：29～33分；差：<29分）和Mayo评分[9]（总分为100分。优：≥90分；良：75～89分；中：60～74分；差：<60分）评价。

2 结果

术后全部患者伤口均Ⅰ期愈合，术后随访11～32个月，平均（15.6±4.1）个月。骨折愈合时间为12～36周，平均（22.5±6.8）周。无螺钉松动、折断等内固定失效征象。术后无一例出现医源性桡神经损伤，原有4例桡神经损伤均在术后3个月内恢复伸腕、指功能，术后5个月肌力达5级。肩关节功能UCLA评分优26例，良2例；肘关节功能Mayo评分优26例，良2例。术后肩肘关节功能运动描述详见表1。典型病例详见图1。

3 讨论

肱骨干骨折是临床常见的一类骨折，也是老年人常见的骨折部位。随着人口老龄化的不断进展，其发生率呈明显上升趋势。对于复杂性、骨质疏松型肱骨干骨折考虑仍需行手术治疗。治疗方法包括传统切开复位钢板螺钉内固定及髓内钉固定等[10-12]，但术后效果均不甚理想。传统切开复位钢板螺钉内固定技术治疗肱骨干骨折需要广泛的暴露及软组织剥离，进而加大对骨折断端的血运破坏使骨折不愈合明显增加，同时会潜在地增加桡神经医源性损伤的风险[13-14]。近年来随着髓内钉轴心固定技术成为治疗肱骨干骨折的热点主流，传统切开复位钢板螺钉内固定技术逐渐被广大术者所摒弃，但是其理论上的优势并未在临床中完全体现出来。髓内钉治疗肱骨干骨折的临床结果在既往文献报道中存在很大差异[15-16]，骨折不愈、畸形愈合、医源性桡神经损伤、术中再骨折及术后肩肘关节功能障碍等并发症发生率仍较高[17-18]，这些原因使得钢板治疗重新得到提倡[19]。因此采用何种更有效、安全的钢板固定方式治疗肱骨干骨折成为大家探索的新方向。

随着生物学固定理念的发展和进步，采用MIPO技术治疗四肢骨折成为趋势，且逐渐在肱骨干骨折中得到应用。这一技术特点为：对骨折断端采取间接方法进行复位，然后通过肌下隧道将钢板插入桥接固定骨折端。桥接钢板把钢板作为髓外夹板，固定两个主要骨折端，而骨折区域不予干预，肱骨干骨折不必解剖复位，因此可以避免大面积的软组织切开及骨膜剥离，保留软组织的连续，有效地保护了骨折端血供，使骨折愈合的可能性增加。对于这种弹性固定方式，为使固定强度最大化，应尽可能使用长板、少钉增加力臂，建议螺钉与钢板孔比值<0.5。Fern？觃ndez Dell′Oca[20]通过肌下间隙插入钢板间接复位桥接固定21例肱骨近端及肱骨干骨折，均获得了良好的临床结果，无重要并发症发生。Numbela等[21]、Ziran等[22]报道采用MIPO技术治疗四肢骨折治愈率高、并发症少。

长型PHILOS（锁定加压钢板）是国际内固定研究学会（AO/ASIF）根据生物学固定（BO）理念及肱骨局部解剖特点、生物力学特性研究设计的新一代接骨钢板。具有以下特点：①解剖型设计。钢板与骨质贴附紧密，术中可通过钢板对骨折端进行性间接复位。②成角稳定性。钢板螺钉为一个整体，具有较强的抗拔出力及锚合力，特别适用于骨质疏松等骨质较差的患者，且可早期行功能锻炼。③钢板强度大。对于粉碎性及缺少内侧支撑的肱骨干骨折仍能够提供足够的稳定性。④缝合孔设计。对于波及肱骨近端的骨折可进行精准复位及肩袖修补。⑤内固定支架设计。骨膜外固定结合MIPO技术，使得肱骨干骨折的治疗效果更为突出[23-25]。

骨质疏松症是一种全身性骨代谢疾病[26-27]，继发骨折是其严重的并发症。对于老年人或骨质疏松人群，由于骨质条件较差，单纯的低能量损伤即可造成骨折。肱骨干骨折现已成为第三常见的骨质疏松性骨折，调查研究显示，在所有肱骨骨折中，60岁以上的患者占70%，且该年龄组的发病率在近30年内增长迅速[28]。随着我国老龄化社会的到来，老年人骨质疏松症患者的数量也在不断增加，骨质疏松性骨折的发病人数越来越多。对于骨质疏松性骨折，由于骨质疏松的存在，采用传统切开复位内固定技术治疗，需广泛地切开及骨膜外剥离，对软组织血供破坏较大，且医源性神经血管损伤风险亦较高，使骨折不愈、延期愈合、内固定失效等并发症的发生率会更高。根据BO理念，采用有限切开钢板插入骨膜外桥接弹性固定原则、结合锁定钢板稳定性的生物学优势，一方面使钢板不接触骨折端骨膜，保护骨折端血运；另一方面锁定钢板更好的把持力及对抗扭转应力有利于术后早期功能锻炼。PHILOS成角稳定特性可在骨质疏松的骨质中产生较强的锚合力，本组中未发现骨质疏松患者经PHILOS固定后出现退钉或内固定松动现象。因此对于复杂性、骨质疏松型肱骨干骨折患者更应该提倡采用有限切开长型PHILOS钢板插入治疗，减少内固定不牢靠及骨折延期愈合、骨折不愈的风险。

综上所述，本研究提示，有限切开长型PHILOS钢板是治疗复杂性骨质疏松性肱骨干骨折的一种有效、安全的方法。但由于本组病例数较少，PHILOS钢板在骨折治疗方面的优势和缺点有待于大宗病例数长时间随访和观察。

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