胡晟，刘永国

（重庆市急救医疗中心 肝胆外科，重庆 400014）

原发性胆囊癌（PCG）是最常见的胆道系统恶性肿瘤，发病率居于消化系统恶性肿瘤前列。PCG的流行病学诱发因素多样，包括胆囊结石、瓷性胆囊、胆囊息肉等[1]。PCG在临床上多表现为右上腹形成肿块、疼痛、黄疸和消化不良等症状[2]。根据PCG临床症状出现频率，可将PCG群归为急性胆囊炎、慢性胆囊炎、肠道恶性肿瘤、胆道外恶性肿瘤征象和胆道外良性病变表现5种类型[3]。有研究[4]显示，PCG多与胆囊结石并存，因此胆囊结石对患者机体的持续性刺激可能是诱发PCG的重要因素。对PCG多采用多普勒超声和超声造影等进行检验和诊断。PCG早期临床症状不明显，只表现出慢性胆囊炎的临床症状，故早期检查容易造成漏诊，如呈现上腹部持续疼痛或肿块、黄疸等症状后，PCG已处于中晚期，中晚期后进行根治性手术切除是延长生存方式的关键方法。为探究手术根治术对PCG患者的预后效果，针对我院收治的接受不同手术方式的PCG患者预后情况进行术后随访，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2016年12月于我院手术治疗的60例PCG患者进行回顾性随访研究，其中34例患者采用姑息性手术治疗（姑息组），26例患者采用根治性手术治疗（根治组）。⑴ 姑息组：男13例，女21例；年龄41～69岁，平均（58.2±10.5）岁。术前黄疸15例，无黄疸19例；淋巴结转移23例，无转移11例；侵犯肝脏18例，未侵犯16例；高中分化21例，低分化13例；I+II期14例，III+IV期20例。⑵ 对照组：男10例，女16例；年龄36～66岁，平均（56.4±12.0）岁。术前黄疸11例，无黄疸15例；淋巴结转移18例，无转移8例；侵犯肝脏13例，未侵犯13例；高中分化16例，低分化10例；I+II期9例，III+IV期17例。两组患者的年龄、性别、有无黄疸、有无淋巴结转移、有无侵犯肝脏、分化程度、肿瘤-淋巴结-转移（tumor-nodemetastasis，TNM）分期等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 ⑴ PCG的诊断参考人民卫生出版社第8版《外科学》[5]中的标准；⑵ 患者年龄18～69岁；⑶ 在我院接受姑息性或根治性手术治疗；⑷ 术后接受了随访观察；⑸ 研究对象的各项资料完整。

1.2.2 排除标准 ⑴ 伴有其他部位恶性肿瘤；⑵ 合并其他严重的疾病；⑶ 甲状腺功能疾病；⑷ 既往具有开腹手术病史；⑸ 接受其他抗肿瘤治疗（如化疗或靶向治疗等）。

1.3 手术方法

首先对全部患者进行常规腹部彩超、计算机断层扫描（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，并根据检查结果判断肿瘤是否进行手术切除，后进行手术。

⑴ 根治性手术方法：Nevin I期只需进行胆囊切除术，＞I期的患者需进行胆囊和胆囊床2 cm以外的肝脏部位进行楔形切除，联合肝十二指肠韧带完全骨骼化清扫[6]，即清扫胆囊管淋巴结、胆总管周围淋巴结和肝固有动脉淋巴结；清扫肝总动脉旁淋巴结、腹腔干、门静脉后及胰十二指肠后淋巴结[7]。⑵ 姑息性手术方法：标本的大块切除或切缘阳性+胆道内外引流法。胆道内外引流术：均行经皮胆道内或胆道外引流术[1]。

1.4 随访

主要通过电话、患者到门诊接受检查的方式进行随访，术后第1年每1个月进行1次随访，之后每3个月进行1次随访，主要观察患者术后肿瘤复发、转移及生存状况。

1.5 统计学处理

统计软件采用SPSS 16.0版本。计量数据表述采用（±s），计数资料采用百分率（%）表示，计量数据统计分析采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析法；P＜0.05说明差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的生存情况比较

姑息组在术后1、2、3年的生存率均低于根治组，但差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）；姑息组术后3年的中位生存时间16.0个月显著低于根治组的24.0个月（P＜0.05）（图1）。

表1 两组患者的生存率比较[n（%）]

图1 两组患者的生存曲线函数图

2.2 3年存活患者与死亡患者的一般资料比较

全组3年后共存活8例，死亡49例。存活组与死亡组的淋巴结转移率、肝脏侵犯率及TNM分期比较差异具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 存活患者与死亡患者的一般资料比较[n（%）]

2.3 多因素分析

以患者3年随访结局作为因变量，淋巴结是否转移、肝脏是否侵犯、TNM分期及手术方式作为自变量进行Logistic回归分析，结果显示发生淋巴结转移、发生肝脏侵犯、TNM分期增高、姑息手术是患者患者预后不良的危险因素（P＜0.05）（表3）。

表3 Logistic回归分析结果

3 讨 论

PCG是常见的胆道系统恶性肿瘤，PCG发病率高，占同期胆囊切除手术的1%～2%，占消化道系统肿瘤种类的3%[8]，占胆、胰以及十二指肠部位肿瘤的首位。PCG早期发病临床症状不明显，但恶性程度较高，早期就会出现淋巴和血行的转移现象[9]，肝脏易被侵犯，种植散播较快，就诊时多数患者已经处于中晚期，属于高度进展期，致使根治手术的治愈率明显降低。PCG的病因尚不明确，但较多学者[10-15]认为慢性炎症和结石的长期机械性刺激是诱发该病的原因。PCG具有右上腹疼痛、右上腹产生肿块、黄疸、体寒发热等临床体征[16]。PCG初期临床症状较为隐匿，无特异性表现，但能够根据临床症状出现频率高低，将PCG分为5种疾病表现类型，其中包括急性胆囊炎，出现短时间的右上腹疼痛、呕吐、发热和心悸，在此临床症状情况下，PCG为早期，进行手术切除的成功率较高，患者存活期较常；慢性胆囊炎与原发性胆囊炎的症状比较相似，难以区分，需对良性病变发展为PCG进行预防；患者出现黄疸、体质量减轻或右上腹痛等症状，肿瘤已发展为晚期，治疗效果较早期差；胆道外良性病变表现病例较少，多出现消化道梗阻和胃肠道出血等症状[17-19]。

PCG患者进行手术治疗的类型主要取决于PCG的分期，目前临床多采用Nevin分期标准[20-21]。PCG的治疗效果也主要取决于肿瘤的分期，而手术方式的正确选择和手术的彻底性会影响手术预后效果。但至今，对于PCG的手术方法，多数学者存在不同的看法，潘敦等[22]认为对早期的实体性肿瘤进行适当的大范围切除能够确保根治性切除，这类观点完全符合PCG治疗的基本原则和理念。但针对临床采用扩大根治术对中晚期PCG进行治疗也存在分歧，钟世彪等[3]认为，扩大根治术不能增加PCG患者存活时间，且会增加术后并发症。余漪等[10]认为PCG恶性化较快，淋巴转移早，对中晚期PCG患者应采用姑息性手术进行治疗。本研究针对姑息性手术和根治性手术患者术后进行随访，进行数据分析，结果显示，姑息组在术后1、2、3年的生存率均低于根治组，但是差异无统计学意义（P＞0.05）；姑息组术后3年的中位生存时间16.0个月显著低于根治组的24.0个月（P＜0.05），可见根治性手术在一定程度上有助于延长患者的生存时间。与潘敦等[22]结果一致。通过对PCG的转移方式和生物学特性的认识，PCG的手术原则现已逐渐完善，对Nevin分期的1期采用胆囊切除术，2期采用根治性的胆囊切除和D1淋巴结清除术，3期采用根治性胆囊切除和D2淋巴清除术，4、5期条件好的患者可争取进行根治术治疗，包括肝叶切除、十二指肠和胆管切除等[4]。在本研究中，3年后存活患者与死亡患者的资料比较中发现，存活患者例数明显低于死亡者，而存活组的淋巴结转移率和肝脏侵犯率均明显低于死亡组，提示淋巴结的转移和肝脏侵犯是导致患者术后死亡的主要原因。而TNM分期增高等条件下，进行姑息手术患者病死率明显高于根治术组，且姑息手术后，患者的生存率均明显低于根治组，提示在PCG患者恶化的情况下，根治术对PCG的治疗效果较好，优于姑息性手术方式，提示根治性手术是PCG患者治疗的关键手段[23]，也与Garg等[24]的结果达成一致。多因素分析显示发生淋巴结转移、发生肝脏侵犯、TNM分期增高、姑息手术是患者患者预后不良的危险因素（P＜0.05）。

综上所述，PCG患者进行根治性手术明显优于姑息性手术，在肿瘤的不同时期，采用根治性手术的患者预后效果皆优于姑息性手术，可见，对于PCG患者，在患者可耐受的情况下采取根治性手术对于延长患者的生存时间有积极意义。