汪晓峰，郑杨，陈嘉希，谭逸衍，陈芳，杨龙飞，朱湘南

（南昌大学第四附属医院 普通外科，江西 南昌 330003）

据统计，全球约有10%～18%患者因胆囊结石行胆囊切除患者合并有胆总管结石。我国胆囊结石发生率最高达10%，其中部分患者同时存在胆总管结石[1-2]。目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的手术方案有很多，例如：开腹胆囊切除+胆总管探查取石术，腹腔镜胆囊切除+腹腔镜胆总管探查取石术（LC+LCBDE），以及胆囊切除术+术前、术中或术后逆行性胰胆管造影术（ERCP）联合十二指肠括约肌切开与成形术 （EST）[3-4]。

同时，随着腹腔镜技术与内镜技术的快速发展LC被认为是治疗胆囊结石的标准术式[5]。此外，ERCP/EST也成为微创治疗胆总管结石的重要方法[6]。ERCP/EST联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石具有创伤小、成功率高、术后恢复快的优点。但是，ERCP手术可引起胰腺炎，胆管炎，出血及穿孔等并发症，这些并发症可能影响腹腔镜胆囊切除术，导致中转开腹及围手术期相关并发症，延长手术时间，增加术中出血量，增加总住院天数及住院费用[7]，因此EST与LC间隔时间没有一致结论。很多学者认为ERCP/EST术后早期行腹腔镜胆囊切除术切实可行，相对于延迟胆囊切除术，不仅不增加手术风险，且可缩短住院天数，减少总住院费用，但对于“早期”行LC的定义模糊，没有客观依据。笔者采用“三步法”来选择EST术后LC的最佳手术时机，旨在探索早期LC手术临床依据，为临床医生提供可循的证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者团队于2012年申请江西省科技厅课题（项目编号20122BBG70120-2），已行预试验，预试验纳入30例患者，试验组15例，对照组15例，并首次提出根据EST后可能出现的主要并发症为参考依据（3步法）确定EST后行LC的个体化最佳手术时机，不仅安全有效，而且能够减轻患者痛苦、缩短患者总体住院时间、降低医疗费用的目的[8]。

在前期研究基础上，选择我院2012年12月—2017年12月收治的116例胆囊结石合并胆总管结石患者病例（含预试验病例）。随机分为试验组和对照组，试验组58例，对照组58例。两组患者或患者家属均签署知情同意书，并经本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入排除标准

⑴ 纳入标准：经B超、CT或磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石；胆总管结石≤20 mm；胆囊结石符合LC指征。⑵ 排除标准：年龄≤18岁；孕妇；存在严重基础疾病具有手术禁忌证（ASA评分＞3分）；急性重症胆管炎或急性化脓性胆管炎（AOSC）；ERCP/EST取石失败或术后出现严重并发症。

1.3 分组及组间资料比较

随机方法采用密封信封方式，由1名护士在患者入院时随机分发。⑴ 试验组：男31例，女27例；年龄47～74岁，中位年龄55岁，其中糖尿病患者3例（5.2%），患有心血管疾病患者13例（22.4%）。⑵ 对照组：男34例，女24例；年龄52～77岁，中位年龄62岁，其中糖尿病患者5例（8.6%），患有心血管疾病患者18例（31.0%）。两组患者入院时一般情况（腹痛，发热，黄疸，血清淀粉酶，ALT及AST）均无统计学差异（均P＞0.05）；两组基线资料比较， 差异无统计学意义（均P＞0.05），有可比性（表1）。

表1 患者入院时基线数据（n=58）Table 1 The baseline data of the patients at admission (n=58)

1.4 手术方法

两组患者入院后完善术前准备，给予对症治疗，择期行ERCP/EST，两组患者均由同一组医师完成手术。手术步骤为：对患者实施局部麻醉或者全身静脉麻醉，麻醉成功后，取俯卧位或左侧卧位，应用十二指肠镜插至十二指肠降段，行胆管造影，在导丝引导下切开乳头，借助取石篮将结石取出，如结石较大无法取出，先行机械碎石，再借助取石网篮取出结石。术后常规行胆道造影排除残余结石，留置鼻胆管引流。⑴ 试验组按照ERCP/EST的操作顺利程度、有无胰管刺激、术中出血情况、术后腹痛程度、淀粉酶值等指标来决定LC手术时机选择[8]。即“三步法”，第一步：如果ERCP/EST操作顺利、导丝未进入胰管、无胰管刺激、无出血、术后无腹痛、血淀粉酶值在正常3倍以内，于24 h内行LC；第二步：如果ERCP/EST操作顺利、导丝未进入胰管、无胰管刺激、乳头切开为中小切开、中等量的乳头切开出血、可耐受的腹痛、淀粉酶值在正常3倍以内，于EST后24～72 h内行LC；第三步：EST操作过程艰难、导丝多次进入胰管（＞3次）、乳头为大切开、出血量多、剧烈腹痛、淀粉酶值在正常3倍以上，EST后立即完善腹部立位平片、腹部CT、生化检查除外并发十二指肠大出血、穿孔、重症胰腺炎，并给予对症处理，如达第二步水准可行手术治疗。⑵ 对照组患者行ERCP/EST后，无胰管刺激，无腹痛，无发热，复查生化检查完全正常后行LC。

常规行三孔或四孔腹腔镜胆囊切除术，手术由同一组医生完成。患者取仰卧位，成功麻醉后，消毒铺巾，脐上取切口，置入气腹针，建立CO2气腹，分别于剑突下、右侧肋缘下置于10 mm、5 mm的Trocar，解剖Calot三角区，分离粘连并游离Calot三角，可吸收止血夹夹闭并切断胆囊动脉，显露胆囊管，可吸收止血夹夹闭并离断，分离胆囊床，电凝止血，取出胆囊，检查无出血及胆汁漏，术毕缝合。胆囊标本常规送病检。

1.5 观察指标

对两组LC的中转开腹率、手术时间、术中出血量及术后并发症发生率，总住院时间及总住院费用进行比较。

1.6 统计学处理

样本量计算：假定试验组与对照组之间LC中转开腹率及病死率无统计学差异，试验设计为非等效设计，试验组∶对照组=1∶1，根据预试验结果：试验组LC术后并发症发生率为46.7%，对照组为26.7%，比较LC术后并发症差异（α=0.05，β=0.20），P＜0.05为差异有统计学意义。采用PASS统计软件计算出试验组及对照组样本量为58[9]。采用IBM SPSS 23统计软件进行分析，计量资料，若符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验，若不符合正态分布，以中位数（四分位间距）[M（IQR）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验。计数资料以频数和百分数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者ERCP/EST术后情况比较

试验组ERCP/EST术后10例无任何症状出现，于24 h内行LC术；26例患者出现可耐受腹痛，淀粉酶一过性升高，＜3倍正常值，于24～72 h内行LC。18例出现急性水肿性胰腺炎（出现剧烈腹痛伴发热，血清淀粉酶＞3倍正常值，腹部CT检查证实），3例出现黑便，大便潜血阳性，给予止血治疗，共22例于72 h后行LC。对照组14例一过性血清淀粉酶升高，＜3倍正常值，5例十二指肠乳头部少量出血，6例高热（＞39 ℃），均于临床症状完全缓解，血生化检查均正常后行LC。

2.2 两组患者LC术后情况比较

两组手术成功率：因反复胆囊炎，腹腔粘连，及胆道系统水肿明显，Calot三角解剖不清，术中出血等原因，试验组中转开腹5例（8.6%），对照组6例（10.3%）。试验组术后并发症发生率34.5%（20/58），其中肺部感染4例次，急性胰腺炎7例次，发热（＞38 ℃）13例次，术后出血2例次，胆汁漏3例次；对照组术后并发症发生率29.3%（17/58），其中肺部感染4例次，急性胰腺炎6例次，发热（＞38 ℃）10例次，术后出血2例次，胆汁漏2例次。两组各并发症发生率均无统计学差异（均P＞0.05）；两组手术时间、术中出血量比较，均无统计学差异（均P＞0.05）；住院天数、EST与LC间隔时间及总住院费用两组间差异有统计学意义（均P＜0.05）（表2）。

表2 两组结局指标比较（n=58）Table 2 Comparison of the outcome variables between the two groups (n=58)

3 讨 论

胆囊结石合并胆总管结石是肝胆外科常见疾病，如不早期发现、早期治疗，往往引发胆管炎、胆囊炎、肝脓肿以及胆源性胰腺炎，给患者带来痛苦及经济负担[10]。目前治疗胆囊结石合并胆总管结石手术方式有：开腹手术、腔镜手术以及内镜手术，目前对于手术方式的选择存在争议。随着腹腔镜微创手术的发展，LC已经被认为是胆囊切除术的标准术式[11-12]。此外，内镜技术的飞速发展，越来越多的临床医生选择内镜来治疗胆总管结石。ERCP/EST联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石取得良好疗效，具有较高的取石成功率，且手术创伤小、术后并发症少、术后恢复快等优势。

目前可供选择的微创手术方式有：⑴ 先行ERCP/EST，再行LC；⑵ 先行LC，再行ERCP/EST；⑶ 行LC，术中行ERCP/EST；⑷ LC+LCBDE[13-14]。理论上讲，应在LC术前行ERCP/EST，再行LC，术后行EST取出胆总管结石，原因是可以避免胆囊切除过程中结石掉入胆总管，但Chang等[15-16]认为，LC术前行ERCP/EST已行十二指肠乳头切开，如有结石掉入胆总管一般可直接进入十二指肠，免受二次插镜的痛苦。术前ERCP能够明确Calot三角解剖结构，降低术中损伤胆管及出血的风险[17]。此外术前放置鼻胆管可以预防术中损伤胆总管。由于腹腔镜胆总管切开取石技术要求高，需要经验积累[11,13]，故临床目前多采用术前ERCP/EST联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石。

临床研究发现ERCP/EST手术可能并发急性胰腺炎、高胰腺炎血症、急性上消化道出血及穿孔、急性胆管炎等，短期内行LC会增加手术难度，增加手术并发症，因此ERCP/EST术后LC手术时机的选择存在争议。对于ERCP/EST术后多长时间可行LC，大多数学者认为应尽可能早，越早越好。手术间隔时间过长，胆囊结石有进入胆总管可能，可造成胆管梗阻[18]。张建等[19]认为EST术后3 d内行LC能够降低手术难度与中转率，缩短手术时间，降低手术费用。国内外大多数学者接受早期行LC，但对于“早期”定义模糊，本研究就ERCP/EST术后早期行LC提供可循证据。

本研究中两组LC手术中转开腹率及术后并发症发生率无统计学差异，试验组中转开腹5例（8.6%），对照组为6例（10.3%），结果与近期结果相近[20-21]。试验组LC术后出现并发症20例（34.5%），对照组为17例（29.3%），差异无统计学意义（均P＞0.05）。对比两组LC手术时间、术中出血量均无统计学差异（均P＞0.05），表明根据“三步法”选择LC手术时机在安全性及有效性方面可以保证。此外，试验组住院时间[12.0（11.0～15.0）dvs.16.5（13.0～19.8）d，P＜0.01]及住院总费用[（2.8±0.7）万元vs.（3.2±0.8）万元，P=0.004]均明显低于对照组。

ERCP/EST术后行LC手术时间选择仍然存在争议，本研究与国内外多数学者意见一致，提倡早期行LC。王珏儒等[6,22]认为ERCP/EST术后Calot三角区域水肿明显，7 d达到高峰，14 d开始基本消退。早期行LC，Calot三角水肿轻，利于手术。但我们不提倡盲目早期行LC，ERCP/EST术后主要短期并发症有：急性胰腺炎、高淀粉酶血症、十二指肠乳头出血、十二指肠穿孔以及急性胆管炎。ERCP+EST术后发生急性胰腺炎原因：⑴ 造影剂及导丝反复（＞3次）进人胰管—2 h起病；⑵ 造影剂刺激Oddi扩约肌水肿—12 h起病。ERCP/EST术后出现急性胰腺炎及高淀粉酶血症引起全身炎症反应，增加胆囊三角水肿，增加LC术后难度。此外，ERCP/EST术中行十二指肠乳头切开及球囊扩张，容易引起十二指肠乳头出血，甚至十二指肠穿孔，引起急性腹膜炎，此时需要先处理并发症，择期行LC术。因此，十二指肠切开大小也是决定LC手术时机关键因素：大切开是指切开长度到达乳头部口侧隆起，中切开是指仅切开缠头皱襞者，小切开是指未切开缠头皱襞者[23-24]。综上所述，根据ERCP/EST术后并发症选择LC手术时机有据可循，再次笔者首次提出“三步法”选择早期LC手术时机。

目前ERCP/EST联合早期行LC治疗胆总管结石合并胆囊结石是一种安全有效的手术方式，临床医生可循“三步法”评估，选择合适时机行LC，在保障患者安全的前提下，可减少患者痛苦，大大缩短患者住院时间，减少住院期间总费用。