孙华鹏

【摘 要】相关研究表明，人因失误与四要素相关：个人能力、人的本性、任务要求、工作环境。本文重点从工作环境因素入手，研究该因素在核电厂人因事件中的作用，研究发现，工作环境因素对于操作对象认知及防人因失误工具使用两环节产生影响。继而根据秦山地区核电厂当前实际情况，通过统计分析，给出典型的不利工作环境因素，即人因陷阱，希望核电工作者重点加以关注及防范，避免相关人因事件发生。

【关键词】防人因失误；工作环境；核电厂；人因陷阱

中图分类号： F426.23；F426.61 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2018）14-0203-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.14.093

Working environment and human error in the nuclear power station

SUN Hua-peng

（Nuclear nuclear power operation management Co.， Ltd. Jiaxing Zhejiang， 314300）

【Abstract】Research shows that human error related with the four elements： individual ability， human nature， mission requirements and working environment. This paper focused on the relationship between the working environment and human error in the nuclear power station， and the study found the element affecting the operation object recognition and the Human-error-prevention-tools. After that， according to the actual condition of Qinshan Nuclear Power Stations， this paper studied the typical negative working environment by statistical analysis method. The workers need to pay their attention to the human factors trap and avoid the human error events.

【Key words】Human error； Working environment； Nuclear power station； Human factors trap

0 前言

核电厂作为大规模现代化人-机系统，随着科技进步，系统设备可靠性不断提高，运行环境得到较大改善，直接由硬件原因导致事故的比例已经下降到比较低的水平，由人的因素诱发的事故已成为系统最主要的事故源之一。据不完全统计，核电厂发生的各类事件中直接或间接与人因有关的事件占总数的60%-70%。因此，减少人因失误、避免重大人因事件已经成为全球范围内核电厂研究和关注的重点。

1 工作任务与人因失误的因素

人因事件的发生与一项具体的工作任务密不可分，不执行任何任務自然也就不存在人因失误，故应从工作任务入手进行分析如何避免人因事件的发生或尽量降低人因事件发生的概率。

任何一项任务都存在各种诱使人员失误的因素。这些因素不是发生人因事件的时候才出现，而是在任务确定后就已经存在，它们的存在很大程度上促使了人因事件的发生。这些因素可以分为内部因素和外部因素，内部因素包括个人能力和人的本性。个人能力指某个人就完成某项任务而言，所必须具备的精神、物质以及情绪方面的能力。人的本性指人的天性、人的局限性，在某些不利的环境下容易犯错。外部因素包括任务要求和工作环境。任务要求指对确保成功完成一项任务所必须的精神、物质方面的要求和团队要求。工作环境指那些影响工作人员行为的工作环境、组织及文化环境。这些因素与任务的关系如图1所示。

纵观此四项因素，人的本性及个人能力两项内部因素与具体执行任务的工作人员个体息息相关，而不同工作人员的个性、习惯、价值观等往往千差万别，虽然可以通过教育培训、组织管理等得到一定程度的改善，但此两项因素毕竟涉及面较广且相应论述文章也已很多，故本文不做讨论。而任务要求因素与具体的某项任务联系紧密，结合秦山第二核电厂实际，由于已有多年运行经验，各项工作任务的时间安排、工作负荷分配等已基本趋于完善，本文也不做展开。而结合笔者自身于运行一线的工作经验，近年来由于不利的工作环境而诱发的人因事件仍时有发生，在防人因失误方面，工作环境因素仍有改进与完善点，因此本文将重点就工作环境一项因素展开讨论，通过分析论述，力图总结出工作环境因素对于工作任务的大致作用原理。下面将分别结合秦山地区核电厂防人因失误工具的使用及具体人因案例加以分析讨论。

2 工作环境因素与防人因失误工具

工作环境因素包括物理环境和人文环境，物理环境主要包括工作现场的布置，现场温度、噪声等环境，人文环境主要包括组织体系，规程的正确及适用性等。

目前秦山第二核电厂专门针对运行人员的日常工作相关活动制定了九项防人因失误工具，分别为自检、三向交流、质疑的态度/不确定时暂停、遵守程序、他检、监护、独立验证、工前会、工后会，这些工具的严格遵守和使用极大的降低了人因事件的发生。

下面我们将以三向交流和工前会两项典型防人因失误工具为例着重讨论工作环境因素是怎样对防人因失误工具的使用施以不利影响的，同时说明如何通过改进和完善相应工作环境从而更好的使用它们，杜绝和减少人因事件的发生。

2.1 三向交流

三向交流，是最基本的防人因失误工具之一。它是一种口头传递信息的方法，正确使用三向交流能有效保证信息传递的准确性，而清晰完整的信息传递是避免人因事件发生的基本前提和保障。

由于我们在日常工作中使用三向交流多采用口头交流信息的方式进行，而与书面交流相比，口头交流的信息因理解不同、思维方式不同、文字、字母或数字发音相近、环境干扰或注意力不集中等因素导致信息传递失效的风险较高。

结合目前秦山第二核电厂实际，某些厂房的噪音过大（尤其在具体执行某项试验或相关工作时短时设备启动所带来的额外噪音）仍然是三向交流有效进行的一大障碍。目前秦山第二核电厂常规岛厂房虽然属于整个电厂噪音最大区域，但通讯电话已基本全部装设隔音电话亭，很好的杜绝了现场噪音给有效交流带来的影响。而其他如核岛厂房、电气厂房等平时噪音不大的区域有所忽略，某些特定房间在执行相应试验等操作时，由于设备启动带来的额外噪音将使得正常交流很难进行，此时三向交流工具失效风险增大，具体如电气厂房8LLS小柴油机房间，3/4ASG汽动泵、电动泵区域（此处区域指最近的通讯电话设置点，下同）；核岛厂房3/4EAS、3/4RIS泵电机区域等。针对以上区域通讯问题，若能像常规岛厂房一样，加设电话亭或其他具有隔音功能的设施，改善工作区域的物理环境因素，将确保三向交流的顺畅进行。

影响三向交流可靠性的另一不利环境因素便是口音问题，目前秦山第二核电厂运行人员来自全国各地，虽然绝大部分人员普通话较为标准，但仍有部分人员口音较重，在使用三向交流工具中存在一定隐患。笔者在电气岗位亲身经历了一次三向交流事例，大致如下，主控操作员A电话通知电气现操B，去现场确认一开关状态，九位码为8LLMxxxJA，B重复九位码为8LLNxxxJA并记录在纸上，A回复为对的。由于二人在M及N发音上都不太标准，就这样完成了一次走样的三向交流。挂断电话后笔者询问B工作内容时提出了质疑，8LLN配电盘并不存在（由于B为一名新员工，对配电盘情况还没有完全掌握，未能提出质疑），责令B重新电话与操作员A沟通交流，二人在电话中针对此九位码复诵了四五遍才一致确认为8LLM，完成一次有效的三向交流。在此次事件中，口音问题固然是交流走样的直接原因，但是在沟通交流中如果再辅以中文名称，设备所在房间号等其他相关信息将更大限度的避免人因失误的发生。在沟通交流中，针对一个设备的表述尽量多的提供相关的信息便是一种良好的人文环境，在这种有利的环境因素下，三向交流走样的概率将大大降低，人因事件也可以更好的避免。

2.2 工前会

工前会是执行一项任务前召开的面对面的准备会，由该工作的负责人主持，所有参与该工作的人员参加，就该工作有关事项展开讨论与交流，使所有参加工作的人员清楚的理解工作任务、明确职责、识别风险、避免伤害和失误。

工作的关键步骤要用SAFER模型进行分析，SAFER模型的具体内容如下：Summarize（总结关键步骤）、Anticipate（预计失误环节）、Foresee（预见失误后果）、Evaluate（评估预防措施）、Review（回顾运行经验）。在笔者参加的工前会中，Review一项内容往往一句带过或者不予涉及，属于相对薄弱环节，而此项内容却是十分重要和必要的。Review即为此项工作的一次经验反馈活动，众所周知经验反馈的重要性。在定期的值内经验反馈学习会议上会讨论学习许多内外部运行经验，正所谓前车之鉴，对于我们日常运行中如何避免犯重复错误很有裨益。而在执行具体一项工作时，运行人员一般很难快速的与过往学习的经验反馈迅速联系起来，如此项工作或类似工作此前都出过哪些典型事例。如果在工前会中，主持会议的操纵员能够将过往的状态报告、经验反馈内容归纳总结，作为工前会的一个重要部分，完善人文环境，那么将更大程度的降低人因失误发生的概率。典型的状态报告及经验反馈在归纳总结后完全可以作为相关规程或试验的一部分附于其后或者作为相应工前会固定的一部分书面材料，这样便不需每次工前会主持者自己再进行总结。加强和完善工前会的Review环节便是营造一种良好的防人因人文环境。

3 典型人因事件分析

下面结合国内某核电厂近期发生的一起典型人因事件分析环境因素在其中的影响和促成作用。

执行PT1RPB041试验误关2REN阀门：

2014年3月14日中班，2#机组突然触发2REN061AA和2KRT012AA报警，主控人员立刻查看相关参数，发现纳表出现异常上涨，2#机组操纵员立即通知值长。值长了解情况后，立刻联想到1#机组正在进行PT1RPB041规程，该规程要求现场关闭1REN191/192VL，从而导致纳表断流。1#主控立刻联系核岛现场人员。现场人员核实后反馈根据规程要求关闭1REN191/192VL，现场人员误关闭了2REN191/192VL，后续立即恢复设备初始状态，2#机组相关参数恢复正常。

该事件是典型的人因操作失误事件，其原因因素分析如图2所示。在该图中我们可以看到，整个事件的开端就非常糟糕，由于现场的不利环境布置，使现场人员先入为主的误将2REN002AR当做了1REN002AR，即操作对象的认知发生了错误。随后又由于防人因工具自检和监护的使用不规范，丧失了弥补纠正错误的良机，从而导致了该事件的发生。我们可以设想，如果防人因失误工具能够严格的按照规定要求执行，当事人员初始的认知错误便会得到有效纠正，人因事件是可以避免的，这也正是我们大力宣传和要求使用人因工具的原因所在。但是我们从现场环境的因素着重讨论一下，如果现场环境的设置更加合理，尽量起到警醒作用而不是犹如人因陷阱一般，那当事人员初始认知错误的几率势必大大降低，此事件从开端便不会走上错误的方向，一起人因事件也将消弭于无形。

在此次事件中，现场布置如下：涉及两个机组的控制柜1REN002AR和2REN002AR都處于NB294房间中，没有实现实体隔离或分机组，现场控制柜上还缺少醒目的机组号颜色或数字上的区分。如此设备布置情况简直就是促发人因事件的典型温床，如果能够尽早的发现和消灭这些环境因素的人因陷阱，将极大的降低人因事件的发生概率。

此事件发生后，相关部门进行原因分析总结，1REN002AR 和2REN002AR两个机组的控制柜在同一房间内没有实现机组间实体隔离且缺乏醒目的机组号标识成为一大重要促成因素，在纠正行动中要求在1REN002AR和2REN002AR上粘贴醒目的机组号标识牌，并用不同颜色加以区分。

4 工作环境因素的作用原理总结及典型不利环境因素调研

结合以上的讨论分析，针对目前秦山第二核电厂工作实际，工作环境因素对于一项工作任务的作用原理大致可总结为如图3所示，即工作环境因素主要对操作对象的初步认知过程和防人因失误工具使用过程两方面施以影响。

良好的物理环境可以使操作对象清晰明了、不易混淆，使防人因失误工具能够顺利规范的使用；良好的人文环境还可以使防人因失误工具的使用过程更加完善和严谨。而不利的工作环境则容易导致操作对象的认知错误，防人因失误工具的使用不规范等等。

不利的环境因素易促成人因事件的发生，那么目前秦山地区核电厂大致存在哪些典型的不利环境因素呢，前不久中核运行管理有限公司组织开展了“查找人因失误陷阱”活动，各处室员工积极响应，寻找发现了大量人因失误的环境陷阱并填写了状态报告，最终获奖状态报告329份，其中一等奖53份，二等奖109份，三等奖167份。对一等奖的53份状态报告进行了统计分析，其中标识标牌及现场布置类16份（占30%），文件有误或不完整类15份（占28%），工业安全类5份，设备损坏类5份，其他类12份。可见标识标牌及现场布置陷阱与文件陷阱为目前秦山地区核电厂典型不利环境陷阱，前者如状态报告编号为CR201412644的“两台机组相同的设备（3/4SIR002AR）上控制按钮和指示灯的位置不一致，易产生人因失误”，编号为CR201411460的“1/2CRF101AR、1/2CRF102AR现场布置与标牌标识有走错间隔风险”等，后者如CR201411342“汽轮机运行规程与常规岛分系统规程内容不一致”，CR201411629“秦二厂扩建机组执行汽机并网操作票时，规程存在人因陷阱”等，对于此类典型环境人因陷阱我们在日常工作中需格外加以注意，尽可能的及时发现，及时处理，避免人因事件的发生。

5 结束语

防止人因失误，减少人因失误是一项艰难而长期的工作。不利的工作环境因素是促使人因事件发生的陷阱和温床，我们应积极的寻找和发现此类陷阱，在事件发生之前便进行积极的排查和消除，长期坚持下去，人因事件的发生概率一定会降低到一个非常低的水平，为核电站的安全长期运行保驾护航。

【参考文献】

[1]刘志勇，等.核电厂人因管理基础，原子能出版社，2010.

[2]TMT-QSGOP001第0版，中核核电运行管理有限公司运行操作防人因失误工具培训教材标准编号，标准名称（国标/国家标准类）.

[3]沈阳，等.核电厂人因管理方法研究及应用，核动力运行研究，2011年6月，第24卷第2期：4-9.

[4]王愛玲，等.秦山第二核电厂人因事件研究及对策，中国核科学技术进展报告，2009年11月，核能动力分卷上：36-40.