薛斌

摘 要 目的：探讨护理敏感质量指标监测在降低住院失能老年患者非计划性拔管率中的作用。方法：选取松江区洞泾老年护理院2017年7—12月住院期间日常生活能力评定Barthel指数评分低于60分的失能插管老年患者38例作为研究组，选取实施护理敏感质量指标监测前Barthel指数评分低于60分的失能插管老年患者62例作为对照组。统计两组患者的非计划性拔管情况、夜班护患比、规范约束率、夜间平均护理时数及护理服务满意度。结果：住院失能老年患者非计划性拔管率从实施前的25.7%降低到实施后的3.4%；夜间护患比、规范约束率及夜间护理时数比的实施前后差异有统计学意义（P<0.05）。结论：应用护理敏感质量指标可有效降低住院失能老年患者非计划性拔管率的发生，确保护理质量和患者安全。

关键词 住院失能老年患者；非计划性拔管率；护理敏感质量指标

中图分类号：R473.5 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）16-0009-03

Application of nursing sensitive quality index in monitoring reduction of unplanned extubation in the hospitalized elderly patients with disability

XUE Bin

（Department of Geriatrics of Dongjing Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201619， China）

ABSTRACT Objective： To explore the role of nursing sensitive quality index in monitoring reduction of unplanned extubation rate in the hospitalized disabled elderly patients. Methods： A total of 38 elderly incapacitated intubated patients with the Barthel index scored less than 60 points during the period of hospitalization from July to December 2017 in Dongjing Community Elderly Nursing Home of Songjiang District were selected as a study group， and 62 elderly patients with incapacitated intubation whose Barthel index score was lower than 60 before implementation of the nursing sensitive quality index monitoring were selected as a control group. The unplanned extubation， night-shift nursing-patient ratio， standardized restraint rate， average night nursing hours and nursing service satisfaction in the patients of two groups were calculated. Results： The unplanned extubation rate of inpatients with disability was reduced from 25.7% before implementation to 3.4% after implementation； there were statistically significant differences between night nurse-patient ratio， standardized restraint rate and night nursing time ratio（P<0.05）. Conclusion： Application of nursing sensitive quality index can effectively reduce the incidence of unplanned extubation in the hospitalized disabled elderly patients， and ensure the quality of nursing and patient safety.

KEY WORDS hospitalized disabled elderly patients； unplanned extubation rate； nursing sensitive quality index

喪失生活自理能力的老人称为“失能老人”。随着社会老年进程的加速、老年人身体机能的减退及体质降低，失能老人的数量持续升高。非计划性拔管（Unplanned extubation，UEX）是指未经医护人员同意、患者自行拔出管道或其他原因造成的导管脱落，又称意外拔管[1]，是医院内发生率较高的护理不良事件。住院失能老年患者发生非计划性拔管将导致患者生理痛苦、增加感染几率及医疗资源的浪费等等问题。因此，降低住院失能老年患者非计划性拔管率对患者预后和预防并发症的发生具有重要意义。护理敏感质量指标是护理质量管理的重要抓手，也是用于定量评价和监测影响患者病情结果的护理管理、护理服务、组织促进等各项程序质量的标准[2]。洞泾镇社区卫生服务中心第二冠名为松江区洞泾老年护理院，主要收治失能老人，通过对住院失能老年患者应用护理敏感质量指标监测，明显降低了患者的非计划性拔管率，取得了良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取洞泾老年护理院2017年7—12月住院期间日常生活能力评定Barthel指数评分低于60分的失能插管老年患者38例作为研究组，其中男22例，女16例；年龄72～94岁，平均年龄（83.2±4.23）岁；患者住院期间插管总次数为176次。

选取实施护理敏感质量指标监测前洞泾老年护理院住院期间日常生活能力评定Barthel指数评分低于60分的失能插管老年患者62例作为对照组，其中男39例，女23例；年龄63～91岁，平均年龄（77.1±8.3）岁；患者住院期间插管总次数为222次。

患者入选标准：（1）Barthel指数评分低于60分；（2）因病情需要，由医师开具医嘱并留置不同导管。

患者排除标准：（1）罹患严重精神疾病或具有精神病家族史；（2）具有智力或认知障碍不能配合完成本研究者。

1.2 调查方法

依据《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》[2]中关于插管患者非计划拔管的发生原因和改进措施，并于护理敏感质量指标监测实施前、后统计患者的UEX情况、夜班护患比、规范约束率、夜间平均护理时数及护理服务满意度（表1）。

1.3 护理敏感质量指标应用

1.3.1 加强护理人员培训

（1）理论知识培训：组织全体护士及护理员进行降低住院失能老年患者非计划性拔管率敏感指标的相关培训，要求熟练掌握指标监测的实施方法及操作流程。

（2）相关技能培训：护士与护理员结对帮教，进行集中或分批的安全防护技能培训，如约束带的使用、翻身手法等规范。

1.3.2 优化人力资源配置

（1）补充人力资源：在原有的护理人员基础上，每个病区增设2名护士和2名护理员，以缓解护理人员紧缺的工作压力。（2）调整工作模式：护理员由原来的值班制转为承包患者后24 h进驻病房制，使陪护工作站前移（由原来的中、夜班各配置2名护理员进行8 h巡视值班制改为每间病房有专职管床护理员24 h进驻看护制，使陪护工作前移至每间病室）。

1.3.3 强调巡房制度的落实

适当增加夜间护理巡视频次，做到关注细节，主要检查约束是否有效、体位是否舒适、管路是否通畅、固定是否合理等环节。

1.3.4 安全防范管理

（1）加强管道护理：观察导管位置、妥善固定（多重固定）或使用专用固定胶带并记录；管路上有醒目标识、导管名称、置入深度、置管日期和置管者签名；制定全院统一留置导管的护理标准，并定期进行培训。（2）提升防范意识：强化风险管理，严格导管评估；实行有效保护，观察约束部位皮肤情况；躁动者遵医嘱给予镇静剂；指导护理员在翻身等操作时避免牵、拉、拽等粗暴动作。（3）加强健康教育：向患者及家属做好置管重要性和必要性的宣教，以取得配合；留置后指导患者如何缓解不适症状；经常巡视，适时汇报置管情况，做好相关记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计数资料用百分率（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前、后UEX发生情况

对照组患者62例，总计插管222次（导尿管116例，鼻胃管58例，深静脉置管27例，胆道引流管21例）。发生非计划性拔管57例（导尿管28例，鼻胃管24例，深静脉置管3例，胆道引流管2例），发生率为25.7%。

研究组患者38例，总计插管176次（导尿管108例，鼻胃管54例，深静脉置管14例，胆道引流管0例）。发生非计划性拔管6例（导尿管2例，鼻胃管3例，深静脉置管1例，胆道引流管0例），发生率為3.4%（表1、表2）。

2.2 实施前、后UEX原因分析

护理人员操作失误所占比例由实施前的14.0%降为0.0%；约束不当所占比例由实施前的42.1%降至33.3%（表2）。

2.3 实施前、后指标值情况

监测夜间护患比由实施前的1∶11.4提升至1∶5.7；规范约束率由37.5%提升至82.4%；夜间护理时数由1∶1.1提升至1∶2.3；UEX的发生率由实施前的25.6%下降至3.4%；护理服务满意度由96.8%提升至98.7%（表3）。其中夜间护患比、规范约束率及夜间护理时数比的实施前、后差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

据文献统计，非计划性拔管的发生率在0.3%～14.0%之间[3]。虽然非计划性拔管不会直接增加患者死亡率，但却能加重患者的疾病痛苦及负担，延长住院时间，甚至耽误治疗[4]。本次调查中住院患者发生非计划性拔管的主要原因为约束不当、患者躁动而未约束、活动幅度过大、患者感觉不适自行将导管拔除及导管固定不当等[5]，实施护理敏感质量指标监测前，住院失能老年患者的非计划性拔管发生率偏高，其中原因尚待研究。

构建护理敏感质量指标监测涵盖住院失能老年患者导管管理的全过程，本次研究结果显示，对住院失能老年患者实施护理敏感质量指标监测后，UEX由25.7%下降到3.4%，发生率明显下降。主要采取的措施是确保操作及约束的规范化、优化人力资源配置及改善置管后患者的舒适度等，具体包括以下几方面。

3.1 规范护理人员培训管理

对缺乏工作经验的年轻护士进行专项培训，包括UEX安全管理的基本知识、基本技能、常识和方法等，使低年资护士尽快掌握UEX的风险评估技巧及应对措施，全面提升临床护理实践能力[6]。

落实护理人员规范操作手法及如何正确使用约束带，建立一整套规范的技能操作流程，并定期进行培训。每周进行2次全覆盖检查，评定技能操作流程是否规范、注重约束带松紧度及部位是否适宜、查看导管固定是否合理、翻身手法是否到位等，并做出有效评价，以此降低UEX的发生率。

3.2 优化护理人力资源配置

护理人员的人力不足及不合理的护工工作模式容易导致夜间UEX的发生。在每个病区新增2名护士和2名护理员，调整陪护工工作模式，由夜间轮流值班制改为全体陪护员24 h进驻病房值班制，增加夜间巡视频次，提升夜间护患比和护理时数。通过优化各班各岗职责流程可明显减少UEX的发生。

3.3 确保护患沟通有效顺畅

加强对患者及家属的宣教，告知约束的目的、必要性及重要性，取得他们的理解与合作，从而提高护理服务满意度。

3.4 增加患者置管后舒适度

采用多种规格、舒适实用的个性化约束带；将导管固定于合适部位；保持患者合理体位；对普通胶带过敏者，选择刺激性小、不易过敏的胶布，以防患者因刺激不適而搔抓导致UEX发生。

护理敏感质量指标注重过程管理，通过指标监测分析发生原因、制定并落实改进措施，从而对患者的安全护理流程不断进行完善与改进。使用护理敏感质量指标监测有利于护理人员为患者提供有针对性、个性化且更优质的护理服务。

参考文献

[1] 段摄霞， 王红艳， 郭秀茹. ICU气管插管病人发生非计划性拔管的前瞻性研究[J]. 国际护理学杂志， 1999， 18（10）： 457-458.

[2] 国家卫生计生委医院管理研究所护理中心， 护理质量指标研发小组. 护理敏感质量指标实用手册（2016版）[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2016： 1-7.

[3] Mion LC， Minnick AF， Leipzig R， et al. Patient-initiated device removal in intensive care units： a national prevalence study[J]. Crit Care Med， 2007， 35（12）： 2714-2720.

[4] Krinsley JS， Barone JE. The drive to survive： unplanned extubatione in the ICU[J]. Chest， 2005， 128（2）： 560-566.

[5] 段应龙， 丁四清， 张秋香， 等. 63例非计划性拔管事件分析及对策[J]. 中国护理管理， 2015， 15（10）： 1261-1264.

[6] 刘光艳， 李静. 品管圈在非计划性拔管患者中的应用[J].齐鲁护理杂志， 2015， 21（13）： 86-88.