张锋

【摘要】目的 考察血管镜辅助下半闭合式内膜切除术治疗长段股腘动脉闭塞的临床治疗效果。方法 选取2016年7月～2017年6月我院我科进行治疗的长段股腘动脉闭塞患者45例，进行手术麻醉后的血管镜辅助下半闭合式内膜切除术，考察患者手术成功率、手术时间、术后血管通畅率、踝肱指数等指标。

结果 所有手术均顺利完成，成功率100%。动脉内膜切除长度9～36 cm，平均长度（22.4±8.1）cm。手术时间80～220分钟，平均手术时间（150.4±80.9）分钟。术后踝肱指数提高至0.94±0.39（P<0.01）。术后2周经动脉置管造影证实股腘动脉通畅率100%。随访结果，累积通畅率85.7%，保肢率100%。结论 血管镜辅助下半闭合式内膜切除术治疗长段股腘动脉闭塞操作方法简单，技术成功率高，手术创伤小。

【关键词】血管镜；长段股腘动脉闭塞；效果；分析

【中图分类号】R654.3 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.15..02

股腘动脉闭塞具有多阶段性和多平面性特点，是临床上常见下肢动脉闭塞的类型之一[1]。可将股腘动脉闭塞分为短段股腘动脉闭塞和长段股腘动脉闭塞，对于短段股腘动脉闭塞缓则，介入治疗具有较高的成功概率[2]。而对于长段股腘动脉闭塞，介入治疗由于入路选择问题、股浅动脉起始端闭塞问题或者球囊扩张仍无法造影显影等问题，成功仍然较低[3]。血管镜最初临床应用于血管疾病诊疗内镜，可进行肉眼直视下的人体血管腔内疾病治疗，随着技术的发展，血管镜成为了提高介入治疗精准度的手段之一，治愈成功率也大大提高[4]。本院利用血管镜辅助半闭合式内膜切除术对长段股腘动脉患者进行治疗，取得满意联系。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月～2017年6月我院我科进行治疗的长段股腘动脉闭塞患者45例，入选标准：（1）临床资料完整；（2）患者进动脉彩超联合动脉造影确诊；（3）股腘动脉闭塞长度≥10 cm；（4）TASC（泛大西洋协会公约）分级为C或D级；（5）肢体远端流出道良好；（6）胫前及胫后通畅至少1支。排除标准：（1）临床资料不完整；（2）缺乏手术治疗指征。本研究经我院伦理委员会审核批准；本研究参与研究患者均签署《参与研究知情同意书》。

经入选及排除标准后入选研究对象45例。男性患者25例，女性患者20例；年龄分布49～69岁，平均年龄56.25±19.66岁；病程分布1.5～6年，平均病程2.5±1.9年；左下肢病变23例，右下肢病变22例；临床表现包括间歇性跛行、静息痛和足趾溃疡，分别有22例、29例和10例（部分患者有多种表现）；影像学结果显示，病变累及腘动脉21例，合并同侧股深动脉闭塞7例，同侧短段髂动脉狭窄4例，对侧髂动脉狭窄1例；TASC分级C级20例，TASC分级D级25例。术前踝肱指数0.46±0.25。

1.2 方法

患者采取平卧位进行硬膜外神经阻滞麻醉。术中静脉滴注肝素，以30～50 mg为宜。术中进行患侧股动脉位置置管，用于术后防止血栓的局部用药。显露并控制股总、股浅、股深动脉及病变远端的股腘动脉后，在病变动脉远近端前壁进行切口，切口方式为纵行切口；使用硬膜剥离器将粥样硬化内膜分离并切断；使用圈套式剥离器将分离并已经切断的粥样硬化内膜套入，钳夹并进行仔细牵拉，同时推进剥离器械，实现动脉粥样内膜与动脉管壁分离。切除近心端粥样硬化斑块；缝合。

使用血管镜进行内模斑块是否存在残留，并进行Fogarty取拴导管或内膜剥离器进行二次处理，如有必要，应增加手术切口再次切除。使用浓度为1 %的肝素进行动脉管腔快速冲洗。

7例股深动脉起始处狭窄或闭塞者行股深动脉扩大成形术，其中自体静脉补片4例，PTFE人工血管补片3例；4例合并髂动脉短段狭窄者同时行同侧或对侧髂动脉球囊扩张及支架植入术；4例同侧髂动脉闭塞者行逆行内膜切除术。

术后处理：术后进行2周溶栓药物防止血栓形成；术后常规予阿司匹林100 mg，1次/d、波立维75 mg，1次/d。术后第1、3、6、9、12、18、24个月时门诊复查，行动脉彩超或CTA检查明确股腘动脉通畅情况。

2 结 果

所有手术均顺利完成，成功率100%。动脉内膜切除长度9～36 cm，平均长度22.4±8.1 cm。手术时间80～220分钟，平均手术时间150.4±80.9分钟。术后患者的间歇性跛行、静息痛等症状消失。术后踝肱指数提高至0.94±0.39（P<0.01）。术后2周经动脉置管造影证实股腘动脉通畅率100 %，未发现>30%的残余狭窄。45例患者均获随访1～24个月，累积通畅率85.7%，保肢率100%，其中5例分别于术后9、12、14、19、24个月时出现患肢间歇性跛行或静息痛，影像学检查提示股腘动脉慢性闭塞，其中3例再次手术行股腘动脉旁路术治疗，术后患肢血运改善，随访期间旁路通畅；2例行自体骨髓干细胞移植治疗后血运改善，静息痛症状消失，仍残余间跛距离200～300 m。

3 讨 论

血管镜辅助半闭合式内膜切除术治疗长段股腘动脉闭塞优势明显：①手术时间短，本研究显示手术平均时间为150.4±80.9分钟。半闭合式内膜切除术使用套圈式内膜剥脱器操作时，顺行、逆行剥脱相结合，有利于彻底切除内膜[5，6]。②血管镜有利于及时发现动脉管腔内残余斑块或内膜，降低术后急性血栓形成发生率，提高手术成功率[7，8]。本研究手术成功率100%。

该术式应注意以下问题：①术中尽量避免广泛游离病变动脉。因动脉游离后，动脉壁的血液循环遭到破壞，影响管壁新陈代谢及动脉内膜再生长[9，10]。②术后常规使用抗血小板药物，防止血栓形成。股动脉需留置导管，以便于术后应用抗凝、溶栓药物（治疗2周），保证手术效果，同时便于及时经管动脉造影了解管腔通畅情况[11，12]。

综上所述，血管镜辅助下半闭合式内膜切除术治疗长段股腘动脉闭塞性病变操作方法简单，技术成功率高，手术创伤小。

参考文献

[1] 王 盛，陈 忠，刘 晖，等.腘动脉逆行穿刺治疗股腘动脉闭塞症[J].中华普通外科杂志，2017，32（6）：501-504.

[2] 郑加贺，畅智慧，王传卓，等.经腘动脉入路逆行治疗同侧股腘动脉长段慢性完全闭塞性病变[J].中国临床医学影像杂志，2017，28（2）：133-136.

[3] Komatsu S，Ohara T，Takahashi S，et al.Improving the visual field in coronary artery by with non-obstructive angioscopy： dual infusion method[J].International Journal of Cardiovascular Imaging，2017，33（6）：1-8.

[4] 牛晓阳，王 兵，吴 斐，等.复杂股腘动脉硬化闭塞症的杂交手术治疗[J].中国普通外科杂志，2017，26（6）：722-728.

[5] Zhu W，Liao K，Zheng C，et al.Application of Bidirectional Angioplasty in Treating Long-Segment Occlusion of Lower Extremity Artery[J].Journal of Clinical Radiology，2018，12（4）：

255-259.

[6] Jiahe Z，Guo Q，Liu Z，et al.Application of Bidirectional Subintimal Angioplasty in Interventional Therapy for Long-Segment Occlusion of Superficial Femoral Artery[J].Chinese Journal of Medical Imaging，2011，19（3）：161-164.

[7] 柴 伟，刘汝海，张执全，等.逆行穿刺路径下血管腔内治疗股腘动脉长段闭塞性病变[J].介入放射学杂志，2017（12）：1078-1082.

[8] 焦 洋，李 伟，张学民，等.导管溶栓技术在股腘动脉闭塞治疗中的应用[J].中国普通外科杂志，2016，25（12）：1713-1718.

[9] 祝望才，廖凯兵，郑传胜.双向穿刺血管成形术在下肢动脉长段闭塞性病变中的应用[J].临床放射学杂志，2018（1）：122-125.

[10] 高明杰，赵新宇，贾凌云，等.彩色多普勒超声对股腘动脉TASCIIC、D型病变支架治疗有效性及再狭窄影响因素[J].中国超声医学杂志，2016，32（1）：73-75.

[11] 陈 彬，刘军军，赵宗刚，等.不同自膨式金属支架混合置入治疗股腘动脉硬化闭塞：生物相容性及保肢率[J].中国组织工程研究，2015，19（8）：1233-1238.

[12] 王 炜，刘长建，乔 彤.透视引导下远端动脉逆行开通技术在下肢動脉慢性闭塞性疾病中的应用[J].介入放射学杂志，2015，24（2）：110-113.

本文编辑：王雨辰