唐钧

“让人民群众有更多获得感”是习总书记近年一再强调的治国执政理念。早在2015年2月，习总书记就在讲话中强调，要“推出一批能叫得响、立得住、群众认可的硬招实招，处理好改革‘最先一公里和‘最后一公里的关系，突破‘中梗阻，防止不作为，把改革方案的含金量充分展示出来，让人民群众有更多获得感”。

回顾历史，“中梗阻”这种行政体系中的痼疾由来已久，一直以来，对“中梗阻”的批判和抨击也常见于政府文件、学者研究和媒体报道，近年尤为党政纪律部门所不容。

被曲解的好概念

如果把以上的努力比作开处方、下猛药，那么“中梗阻”其实也会像细菌病毒一般，常常用药，逐渐地也就产生了耐药性，甚至异变成高度耐药的超级细菌病毒。尤其突出的是与“硬招实招”相对抗的“软招虚招”，即对一些治国理政的关键词误导曲解或过度诠释，这种胡乱作为的危害可能远超不作为。

举个例子。近年在创新治国理政的理念、方法和实践中提出了很多新概念，譬如健康方面的“大健康”“健康产业”，老年服务方面的“养老产业”“医养结合”，等等。但这些概念都有一个共同的软肋，那就是缺少科学合理的权威界定和诠释，一旦到了实践，就可能被钻空子，出现被滥用的情况。

最近笔者到一个南方城市调研老年服务，发现一个现象，这个城市有很多中医院：大型的、中型的、小型的；公立的、民营的；综合的、专科的……令人眼花缭乱。当地人解释，这是早年莆田系在大办“健康产业”的口号下，一哄而起投资造成的，抵近观之，相当一部分医院冷冷清清，门可罗雀。

更多了解后发现，现在部分医院因业务有限，被迫找出路。于是便高举“医养结合”的大旗，跨行去做养老，开始了医院办养老院的“创新”，这实际上无形提高了老年服务成本。为了降低成本，又把功夫做在了用软刀子割“医疗保险”这块肥肉上，私下形成了一些被群众称为“以老养医”的潜规则。

遗憾的是，这样的做法也被冠以“医养结合”，这对老年服务产生了不利的影响甚至冲击。一些经营多年，发展健康，也得到老人及其家属认可的老年服务机构，又反过来急着要办医院。据经营者反映，新扩建的老年服务机构开业前有300多人预定床位，但开业后只有70多人入住。原因就是没办医院，老年人不来。经营者原本想内设医务室，但现在又有了新规定——内设机构不得对外营业，所以只好再投入大成本办医院。

仔细分析就会发现，这样的做法实际上使“医”和“养”都陷入了困境。原本因办“医”过度超量，于是向“养”跨界，同时误导老人追求“医”，这又逼迫“养”继续办“医”，造成“医”更加超量。反过来，“医”使“养”的成本大幅上升，但未必真正改善“养”的质量。一般的老年病、慢性病，诊断后主要就是按时吃药和适当的康复护理，用不着非得供着一个至少有若干科室的医院，而真正生大病，这些小医院又没法治，还得上大医院。

所以，在“大健康”“健康产业”“养老产业”“医养结合”等一系列概念下，利益攸关的各方都面临着有名无实的尴尬：服务对象的费用会提高，但却得不到真正的实惠；经营者苦不堪言，尤其是为了办医院，投资成本大幅增加，不知何时能收回，更谈不上盈利；有关部门则虚有政绩，表面数据甚至实地考察都很好看，但人民群众却没有实实在在的获得感。

“医养结合”的“硬招实招”

从以上分析看，“软招虚招”的“中梗阻”可能不太容易在检查、督察中被发现，反倒有可能因表面上的虚假繁荣而得到赞赏，被树为典型；也有可能因各种利益，最主要是行政系统中的部门利益和地方利益，以打太极拳的方式，对党中央、国务院的部署和要求见招拆招，最后化为无形。

若讲“硬招实招”，实事求是地讨论健康问题，在基本理念上恐怕还需进一步深入。世界卫生组织对“健康”的界定是：健康不仅是不生病或不衰弱，而且还是身体的、精神的和社会的完好状态。就这个定义而言，健康有三个层次，即没病没灾、身心健康和幸福美满。世卫组织自1948年成立起就极力反对医疗中心主义，这在世界上已有共识。近年来，国内很多权威人士也再三强调医疗对人的健康只起8%的作用：“在影响健康的因素中，生物学因素占15%，环境影响占17%，行为和生活方式占60%，医疗服务仅占8%。”

如果把健康与医疗等同起来，再将医疗和健康拉郎配，医疗服务领域和老年服务领域的深化改革都会遭遇“中梗阻”——医改虽取得一定成绩，但总是“按下葫芦浮起瓢”，新的改革措施同时带出新问题，老年服务如果勉强与医疗结合也会被带入困境。

从国际经验看，一个国家的健康服务体系可能应该这样去部署：首先要有一个扎根于基层的健康管理体系，其任务是从生活方式和个人行为入手进行健康管理，让人们少生病。其次，要有一个致力于疾病诊断、治疗、手术和医学研究的综合性或專科医院体系，优质的医疗资源应相对集中到这一层面，让医生、护士去做他们该做的事。当然，也要考虑空间上如何均衡分布的问题。再次，应有一个广泛而普及的康复医院体系。忽视康复疗养是当今医疗资源配置不合理的环节之一。最后是一个长期照护体系，为年老、残疾而生理功能丧失者提供相应服务。

实际运作中，一个普通居民如果通过基层的健康管理发现了问题，就应该去第一层次的医院进行诊治。该层次的医院现在都注重床位利用率，在7到10天后一般就要出院。如果没有第二层次的康复医院，直接让患者回家会存在一定隐患，一旦复发又得重复住院甚至引发医疗纠纷。所以这一层次很重要，可以将当前一些业务量不足的二级及以下医院改造成康复医院。当然，规定期间内的康复疗养也应纳入医保。然后，恢复健康的人可以出院，在日常生活中再次得到基层健康管理服务，而不能完全恢复甚至自理能力受损乃至完全丧失的人，尤其是失能老人，则要转入长期照护的专业机构，譬如老年服务机构。长期照护应有独立的长期照护保险来实现资金保障。这才是医疗服务和老年服务有机整合的“叫得响、立得住、群众认可的硬招实招”，才能达到1+1>2的整体效应。

（作者系中国社科院社会政策研究中心秘书长）