梅颖

上海新虹桥国际医学园区美视美景眼科中心业务院长，副主任医师。国际角膜塑形学会资深会员（FIAO）、国际角膜塑形学会亚洲分会资深(SIAOA)会员、美国视觉训练和发展学会（COVD）会员，中国妇幼保健协会儿童眼保健分会委员、上海眼视光学研究中心学术委员、中山眼科技术培训中心客座讲师、天津医科大学早稻田眼镜职业培训学校名誉校长、《中国眼镜科技杂志》专栏作者，《中职教接触镜验配技术》副主编，《斜弱视和双眼视处理技术》编者。专著《硬性角膜接触镜验配案例图解》《硬性角膜接触镜验配跟我学》《视光医生门诊笔记》《硬性角膜接触镜验配跟我学第2版》。

1 临床案例

女，25岁，7个月前无明显诱因出现复像，复像在水平和垂直方向都分离，且有代偿头位，在多家知名医院眼科、神经内科做过多次相关的检查，未发现眼和神经方面器质性病变或颅内占位。近半年来感觉复像略有减少，但复像仍存在，远距明显，近距视物集中注意力可克服，仍有代偿头位，症状影响日常生活和工作。

双眼前后段检查无特殊，双眼各向运动正常。

屈光检查：

OD： -7.00DS——1.0

OS： -7.00DS——1.0

远距隐斜检查：

水平： BO 16△

垂直：右眼 BD 10△

近距： 测量多次重复性差，不稳定

2 分析与处理

本案例考虑是“神经源性的运动性融像障碍”。由于已充分排除眼和神经方面器质性病变或颅内占位，目前只考虑对症治疗。此类患者常常在不同的注视方向的斜视量不同，但我们只处理第一眼位（双眼正视前方时）的复像问题，所以不考虑注视其他方向时的复像问题，在与患者充分沟通后，表示理解。患者看远复像明显，我们以看远的检查结果为主做棱镜设计。

按远距隐斜检查结果，患者右眼戴16△BO和10△BD时，可以中和其斜视量。所以，棱镜处方的计算如下：

A. 对远距隐斜检查结果的三棱镜量做矢量合成，作图1

图1 对远距隐斜检查结果的三棱镜量做矢量合成

即：按勾股定理计算矢量合成的棱镜度是：162+102=矢量合成棱镜度2，矢量合成棱镜度为19△。按反正切值计算，方向为tgα=10/16=0.625，α=32°。所以，矢量合成棱镜度底的方向为180°+32°=212°。

B. 按棱镜均分于双眼的原则，先给2/3的棱镜足矫量，为患者试戴（右眼7△212°/左眼7△32°和右眼6△212°/左眼6△32°）试戴。结果患者接受右眼7△212°/左眼7△32°的视觉效果，复像基本消除，代偿头位消除。

C. 按上述处方给患者做如下压贴式三棱镜压贴（图2），患者戴镜满意，看远看近复像都消除。

图2 给患者压贴三棱镜示意图

3 小结

A. 本案患者双眼运动“不共轭”，所以产生了复像，属于运动性融像障碍。由于双眼各向运动正常，所以我们未诊断“麻痹性斜视”，而诊断为“运动性融像障碍”。颅脑外伤、糖尿病、病毒感染、颅内占位病变等是这一类神经源运动性融像障碍的常见原因，临床上需要眼科和神经科、内科等多临床科室共同诊断，治疗原发病。当不能诊断原发病或原发病治疗效果不佳，复像仍存在时，可以用三棱镜对症处理复像。

B. 当同时存在水平和垂直方向的棱镜时，计算矢量合成棱镜量和棱镜低的方向给试戴。

C. 由于棱镜比较难适应，所以一般以第一眼位的斜视测量结果作为棱镜中和的参考，先给1/2～2/3的棱镜量给患者试戴棱镜，以患者的主观感受为给棱镜处方的标准：在可接受的舒适度的情况下给予尽量大的棱镜量。

D. 棱镜均分于双眼，可使镜片对称美观，避免一边镜片边缘过厚。如果用压贴式三棱镜的，也可使双眼镜片一致，避免一边镜片透明一边镜片贴“半透明”三棱镜的情况（这样外观会不美观）。

E. 棱镜均分于双眼的原则是：内与内，外与外。本案矢量合成的棱镜在一斜轴方向，可认为是把水平方向上BO的棱镜均分旋转了32°来做的（图2）。

F. “神经源性的运动性融像障碍”算是我新创的诊断用语，是否合适，欢迎同行评议。❑