陈骏良，王 利，臧赢君，王 毅，王 浩

(上海中医药大学附属普陀医院肾脏内科，上海 200062)

糖尿病肾病(diabetic kidney disease, DKD)是糖尿病常见的微血管并发症[1]，进入肾病综合征(nephrotic syndrome, NS)阶段(DKD-NS)后可出现明显水肿，严重影响患者的生活质量。与其他肾小球疾病患者进入NS阶段时相比，DKD-NS患者的水肿症状往往出现更早、程度更重，其可在早期血白蛋白(serum albumin, sALB)水平轻度下降时就出现严重水肿。本研究以非DKD-NS患者为参照，对DKD-NS患者的尿纤溶酶(urinary plasmin, uPL)水平和临床表型间的关系进行分析，并进一步根据sALB水平不同对患者进行NS分期研究，探讨uPL对DKD-NS水肿的影响，为改善DKD患者水肿诊治的疗效提供启示。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入2016年1月—2018年3月于上海中医药大学附属普陀医院肾内科确诊的109例NS住院患者，其中43例为DKD-NS患者，66例为非DKD-NS患者。患者中男性73例，女性36例，年龄中位数为61(18，95)岁。在66例非DKD-NS患者中，有54例接受肾脏活检(膜性肾病25例，微小病变肾病4例，系膜增生性肾小球肾炎5例，局灶节段性肾小球硬化3例，膜增生性肾小球肾炎4例，IgA肾病8例，IgM肾病1例，狼疮性肾炎1例，淀粉样变性2例，丙肝相关性肾小球肾炎1例)。43例DKD-NS患者中，有3例接受肾活检，病理结果均符合临床诊断。

入选标准为： (1) 符合NS诊断标准，24h尿蛋白定量(24 hour urine total protein, 24h UTP)>3.5g/d，sALB浓度<30g/L，水肿，高脂血症，其中前两项为必备条件；(2) 年龄≥18岁；(3) 近2周内未曾接受免疫抑制治疗；(4) 近1周内未曾接受利尿剂或肾脏替代治疗。排除标准为： (1) 不符合入选标准；(2) 不愿遵守或无法配合研究方案。DKD的临床诊断标准为： (1) 有一定病程的糖尿病病史；(2) 存在微量白蛋白尿或其之上的蛋白尿；(3) 伴有糖尿病视网膜病变；(4) 排除其他类型肾脏病。

1.2 水肿评分标准

根据文献[2]对患者进行水肿评分。无水肿、轻度水肿、中度水肿和重度水肿者的水肿评分分别设为0、1、2、3分。轻度： 水肿仅发生于眼睑、眶下、胫前、踝部皮下组织，指压后可出现轻度组织凹陷，平复较快；中度： 全身疏松组织均有可见性水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复缓慢；重度： 全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有浆膜腔积液。

1.3 NS分期标准

随着NS的病程进展，患者的sALB水平多呈进行性下降，故可根据sALB水平高低对患者进行模拟病程分期，将sALB≥25g/L设为早期NS，sALB<25g/L设为中后期NS。

1.4 研究方法

1.4.1 标本收集和处理 在接受免疫抑制治疗或利尿剂、肾脏替代治疗前收集患者的血、尿标本。血、尿标本取空腹血和晨尿，4℃，3000、800r/min，离心半径10cm，离心10min后取上清液，并置于-80℃保存。

1.4.2 血、尿纤溶酶原(plasminogen, PLG)-纤溶酶(plasmin, PL)检测 使用人PLG ELISA试剂盒(Abcam，英国)进行检测，其在测定PLG时对PL存在交叉反应，故检测值可代表PLG和PL的综合浓度。

1.5 统计学方法

采用二项分类Logistic回归分析DKD-NS水肿的影响因素，先进行单因素Logistic回归分析，筛选出与DKD-NS水肿关系密切的因素，再进行多因素Logistic回归分析。各变量中，性别设为男=1、女=0；高血压病、甲状腺功能减退、心功能不全均设为有=1、无=0；由于尿纤溶酶原-纤溶酶肌酐比值(urinary plasminogen-plasmin/creatinine ratio, uPLG-PL/C)的数值跨度较大，故在Logistic回归分析时将其转换为分类变量，设定uPLG-PL/C分级，按0.0～499.9、500.0～999.9、1000.0～1999.9、2000.0～3999.9、>4000.0μg/mmol的区间分别设为1、2、3、4、5分，用以反映uPLG-PL/C的高低程度；因血肌酐(serum creatinine, sCR)和肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)互有影响，故若两者均会进入多因素Logistic回归分析，则取GFR为自变量。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 DKD-NS患者与非DKD-NS患者的临床资料比较

DKD-NS组的水肿发生率、水肿评分、uPLG-PL/C、高血压患病率、心功能不全发生率、尿白蛋白肌酐比值(microalbuminuria to creatinine ratio, ACR)、sALB、sCR水平显著高于非DKD-NS组(P<0.05)，血纤溶酶原-纤溶酶(serum plasminogen-plasmin, sPLG-PL)浓度、GFR显著低于非DKD-NS组(P<0.05)，两组间其余各项临床参数差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 DKD-NS组和非DKD-NS组资料比较Tab.1 Comparison of data between DKD-NS group and non DKD-NS group

上述结果显示： DKD-NS组的sALB水平高于非DKD-NS组，但前者的水肿评分反而更高，提示水肿程度并不与低白蛋白血症程度呈正比。在上述具有显著性差异的各因素中，除uPLG-PL增多外，肾功能、心功能不全等因素均可能是临床上导致DKD-NS水肿更重的原因。以下进一步将所有NS患者分为早期NS和中后期NS，并对DKD-NS与非DKD-NS患者间水肿程度的对比情况和影响因素进行分析比较，并确定其主要影响因素。

2.2 早期DKD-NS组和早期非DKD-NS组间的比较分析

对于早期NS，DKD-NS组的水肿发生率、水肿评分、uPLG-PL/C水平显著高于非DKD-NS组(P<0.05)，GFR显著低于非DKD-NS组(P<0.05)；两组间其余临床参数的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

单因素Logistic回归分析显示： uPLG-PL/C分级、心功能不全、sCR水平和GFR是DKD-NS水肿的影响因素，见表3。多因素Logistic回归分析显示： uPLG-PL/C分级(OR=2.961，95%CI： 1.544～5.678，P=0.001)是DKD-NS水肿的危险因素。

表2 早期DKD-NS和非DKD-NS组资料比较Tab.2 Comparison of data between DKD-NS group and non DKD-NS group in early stage

表3 早期DKD-NS水肿的单因素Logistic回归分析Tab.3 Univariate Logistic regression analysis of DKD nephrotic edema in early stage

2.3 中后期DKD-NS组和中后期非DKD-NS组间的比较分析

对于中后期NS，DKD-NS组的水肿评分、uPLG-PL/C、心功能不全发生率、sALB、sCR水平显著高于非DKD-NS组(P<0.05)，sPLG-PL、GFR显著低于非DKD-NS组(P<0.05)，两组间水肿发生率及其他参数的差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

上述结果显示： DKD-NS组的sALB水平高于非DKD-NS组，但前者的水肿评分反而更高，提示水肿程度并不与低白蛋白血症程度呈正比。单因素Logistic回归分析显示： uPLG-PL/C分级、sPLG-PL、心功能不全、sCR水平和GFR是DKD-NS水肿的影响因素，见表5。多因素Logistic回归分析显示： 心功能不全(OR=17.336，95%CI： 1.287～233.581，P=0.032)是DKD-NS水肿的危险因素，而uPLG-PL/C分级则并非其危险因素(P>0.05)。

表4 中后期DKD-NS和非DKD-NS组资料比较Tab.4 Comparison of data between DKD-NS group and non DKD-NS group in mid-late stage

表5 中后期DKD-NS水肿的单因素Logistic回归分析Tab.5 Univariate Logistic regression analysis of DKD nephrotic edema in mid-late stage

3 讨 论

传统观点多用“低灌注假说”来解释NS水肿的发病机制： 大量蛋白尿导致低蛋白血症和组织间隙水肿，有效血容量不足可继发肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，引起继发性钠潴留[3]。在临床实践中，人们发现该假说无法完全解释NS水肿的发病机制[4]，故发现了一种新机制： NS时蛋白尿可通过肾内原发机制直接引起钠潴留(原发性钠潴留)，导致有效血容量增加和水肿形成[5]，其核心环节是肾脏集合管的上皮钠离子通道(epithelial sodium channel, ENaC)激活[6]。ENaC由α、β、γ三种亚基组成，其中调节通道开闭的γ亚基含有PL的剪切位点[7]。NS发生时，肾小球滤过膜受损，PL的前体PLG可同步伴随白蛋白自血循环滤过进入原尿，转化为PL并作用于ENaC，通过蛋白剪切去除γ亚基上的抑制性肽段，从而大幅提高通道开放率，促进钠离子重吸收，导致原发性钠潴留和水肿形成[8-9]。uPL增多是原发性钠潴留的关键始动因素。

本研究显示，在总体比较和早期NS的比较中，DKD-NS组的水肿发生率和水肿评分均显著高于非DKD-NS组，而在中后期NS比较中，两组间仅水肿评分有显著差异。以上结果提示DKD-NS患者的水肿程度更重，出现时间也更早，且早期NS是发生该现象的主要病程时期。上述比较中DKD-NS组的sALB水平均高于或等同于非DKD-NS组，提示低灌注假说无法解释两组间的水肿差异，须进一步探寻其他致病因素。

在早期NS，DKD-NS组的uPLG-PL水平显著高于非DKD-NS组，Logistic回归分析也显示uPL水平是该阶段DKD-NS水肿的独立危险因素，提示uPL增多所致ENaC激活和原发性钠潴留可能是导致DKD-NS患者水肿出现更早、程度更重的主要致病机制。肾小球病变是DKD的突出病理改变，可表现为肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生硬化、内皮下纤维素帽，并可见Kimmelstiel-Wilson结节，其肾小球病变出现较早、程度严重，缺乏特异性的治疗手段[10-11]，导致DKD进展至NS阶段后，在早期sALB水平轻度下降时，肾小球滤过膜的受损程度即比同期的其他肾小球疾病更为严重，故经此漏出的uPLG更多，激活ENaC并诱发原发性钠潴留的作用也更强，最终导致早期NS DKD患者的水肿较非DKD患者更为严重。

在中后期NS，DKD-NS组的uPLG-PL水平仍显著高于非DKD-NS组，但Logistic回归分析显示，该阶段中导致DKD-NS水肿重于非DKD-NS的危险因素是心功能不全，而非uPL水平。其原因可能在于： 进入中后期NS后，非DKD患者的肾小球损害也趋于严重，漏出的uPLG大幅增多，非DKD-NS与DKD-NS间uPL水平的相对差异减小，其对水肿差异的决定作用也相对减弱，而心功能不全的影响作用则趋于主导。在本研究中，若进行纵向对比，与早期相比，中后期DKD-NS的uPLG-PL/C中位数增长了53.4%，而在非DKD-NS中该增幅则更高，达到了62.9%，这也验证了上述推测。

根据本研究假设，DKD-NS的水肿程度比非DKD-NS更重，故其原发性钠潴留机制激活度更高，钠离子重吸收更多，尿钠水平应更低。本研究结果显示，早期比较中两组的尿钠对比符合该趋势，但在总体比较和中后期比较中，尿钠的高低趋势却与预期相反。其原因可能在于： DKD的肾小管间质病变往往较其他肾小球疾病出现更早、程度更重[12]，当患者的肾功能严重减退时，其肾小管间质损害同步加重，可损伤ENaC功能，削弱其重吸收钠离子的能力。在总体比较和中后期比较中，DKD-NS组的肾损害程度均显著重于非DKD-NS组，故尿钠相应偏高。而在早期比较中，两组间的肾功能差异相对较小(非DKD-NS组的平均GFR是DKD-NS组的2.2倍，低于总体比较时的2.6倍和中后期比较时的2.8倍)，对ENaC功能的影响可能也相对较小，故尿钠对比仍符合预期。此外，尿钠水平与钠摄入量呈正相关，而本研究中住院患者的饮食钠摄入量各不相同且难以强制统一，也可能对尿钠水平造成一定影响，后续研究中如有条件，可通过提供标准化饮食的方式统一患者的钠摄入量，以进一步精确评估尿钠的变化情况。

综上所述，本研究表明uPL水平是早期DKD-NS阶段水肿形成的独立危险因素，提示原发性钠潴留可能是导致DKD-NS患者水肿出现较早、程度较重的重要致病机制。临床上可通过干预该机制中的关键位点，提高DKD水肿治疗的针对性和精准性，从而改善治疗效果和患者的生活质量。