刘绪银 雷霆

〔摘要〕 膜分布广泛，联络周身，由三焦-膜原-络脉-腠理-玄府构成相互贯通的通道，以通为用，是通行元气、渗灌气血津液、贯通营卫的通道，能沟通內外、调节阴阳、靳固形体、屏蔽约束气血浊气、抵御外邪、护卫机体。

〔关键词〕 膜府;生理;气血;津液;气机;屏障

〔中图分类号〕R2-0       〔文献标志码〕A       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.12.001

三焦、膜原、络脉、腠理、玄府组成的膜府系统是人体分布最广泛的结构功能单位，在机体的生理活动中具有重要的地位，本文兹就其生理进行探讨。

1 分布广泛，联络周身

《素问·六节藏象论》云：“气合而有形，因变以正名。”膜因其所居位置及形态不同而名称不同，如膏肓、膈、膜原、募原、脂膜、筋膜、三焦、玄府、腠理等[1]，但实质则一，故古代医家多以一概全。《金匮要略》云：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注;理者，是皮肤藏府之文理也。”张志聪《黄帝内经灵枢集注》云：“膜原者，连于肠胃之脂膜，亦气分之腠理。盖在外则为皮肤肌肉之腠理，在内则为横连藏府之膜原”。“盖膏者，藏府之膏膜。肓者，肠胃之募原也……肓乃肠外之脂膜……膏肓即藏府之募原，膏在上而肓在下……有城廓募原之分也，募原者，藏府之膏肓也。”张介宾《类经》曰：“盖膜犹幕也，凡肉理藏府之间，其成片联系薄筋，皆谓之膜。”周学海《读医随笔》云：“膜原者，夹缝之处也。人之一身，皮里肉外，皮与肉之交隙有隙焉，即原也。膜托腹里，膜与腹之交隙有隙焉，即原也。肠胃之体皆夹层，夹层之中即原也。藏府之系，形如脂膜，夹层中空即原也。膈肓之体，横隔中焦，夹层中空，莫非原也！原者，平原广阔之谓也。”《重订广温热论》云：“膜原，即统腹膜空隙之处，外通肌肤，内近胃肠，上连胸隔，下包两肾膀胱，中有夹缝。”刘完素《素问·玄机原病式》云：“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也。一名气门，谓泄气之门;一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也;一名鬼神门者，谓幽冥之门也;一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之藏府、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之。”膜系统广泛分布于藏府、筋骨、皮毛等组织器官之间，无器不有，诸组织器官通过膜构成了相互贯通的有机整体。

2 通行元气，汇聚输布气血津液

《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，气的升降出入是生命的内在本质，是气化活动最基本的形式。气化活动以元气为原动力，元气由先天之精化生而藏于肾。“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”（《灵枢·本藏》），元气借三焦运达周身，推动人体气化。《难经》云： “三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五藏六府。”《中藏经》云：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑。总领五藏六腑，荣卫经络，内外左右上下之气也。三焦通则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也。”

脾胃为后天之本，在元气推动下，脾胃腐熟水谷，运化精微生成的气血津液汇聚于膜府系统，并通过膜府系统输布。《素问》云：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”（《太阴阳明论》）。《灵枢·营卫生会》云：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明，常与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度一周也。故五十度而复大会于手太阴矣……中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血，以奉生身……命曰营气……营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉……下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉;故水谷者常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”脾与胃以膜相连，三焦根于胃，收集脾胃运化水谷精微生成的气血津液，并将其输布全身，发挥温煦濡养作用，以维持生命活动。

3 渗灌津血，贯通营卫

《灵枢》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳、濡筋骨、利关节者也”（《本藏》）;“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休，故阴脉荣其藏，阳脉荣其府，如环之无端，莫知其纪，终而复始，其流溢之气，内溉藏府，外濡腠理”（《脉度》）。络脉是膜的组成部分，张志聪《黄帝内经灵枢集注》云：“孙脉络脉者，募原中之小络。”张介宾《类经》曰：“凡筋膜所在之处，脉络必分，血气必繁，故谓之膜原。”《医学衷中参西录》云：“皮毛之内有白膜一层名为腠理，腠理之内遍布微丝血管即营也。”经脉中的气血津液通过膜的络脉腠理渗灌器官组织，发挥“营阴阳、濡筋骨、利关节”和“内溉藏府，外濡腠理”的作用。《灵枢》云：“血气之输，输于诸络”（《卫气失常》）;“络脉之渗灌诸节者也”（《小针解》）;“肠胃受谷，上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉，阴阳已张，因息乃行。”（《癰疽》）。《质疑录》云：十二经脉“外通络脉，则合孙络而渗皮毛”。《赤水玄珠》云：“人身之血，内行于脉络，外充于皮毛，渗透肌肉，滋养筋骨，故百体平和，运动无碍。”脾胃运化水谷生成的精微物质通过根于胃的三焦膜收集，输布灌注于孙络以化生血液，血液运行脉中至络脉，通过络脉腠理渗灌器官组织，器官组织中的津液即脉外津液又通过络脉腠理注入脉中而成为血液组成部分。

营气（荣气）、卫气因其清浊性质和功能不同而循行分布不同。《素问·痹论》曰：“荣者，水谷之精气也，和调于五藏，洒陈于六府，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五藏，络六府也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中、分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”营气寓于血中而行于脉内，经满气溢则灌注于络而渗灌器官组织。卫气行于脉外之膜原，慓疾滑利，游走穿透，渗灌入络，营卫贯通不休，互资互用。《素问·气穴论》曰：“孙络三百六十五穴会……以溢奇经，以通营卫。”《灵枢·经脉》云：“饮酒者，卫气先行于皮肤，先充络脉，络脉先盛”。《类经》云：“脉有经络，经在内，络在外;气有营卫，营在内，卫在外。今饮酒者，其气自内达外，似宜先经而后络，兹乃先络而后经者何也？盖营气者，犹原泉之混混，循行地中，周流不息者也，故曰营行脉中。卫气者，犹雨雾之郁蒸，透彻上下，遍及万物者也，故曰卫行脉外。是以雨雾之出于地，必先入百川而后归河海;卫气之出于胃，必先充络脉而后达诸经，故《经水》篇以十二经分配十二水。然则经即大地之江河，络犹原野之百川也”。“表里之气，由络以通，故以通营卫。”张志聪《黄帝内经灵枢集注》云：“脉外之卫、脉内之营相交通于孙络皮肤之间，是孙脉外通于皮肤，内通于经脉，以通营卫者。”

腠理、玄府是膜中络脉进一步分化而成的有开合功能的终端结构，是脉内外气血津液渗灌、营卫出入交换之所。《金匮要略》云：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注”。王冰注《素问》云：“腠，为津液渗泄之所”。《医略十三篇》云：“玄府者，所以出津液也。”《黄帝内经灵枢集注》：“腠理者，在外肤肉之纹理，在内藏府募原之肉理，卫气所游行出入之理路也。”《医经原旨》云：“气门，玄府也，所以通行营卫之气，故曰气门。”《金匮玉函要略辑义》云：“腠理……血气之所灌渗也。”气血津液、营卫通过三焦-膜原-络脉-腠理（玄府）组成的通道系统渗灌藏腑筋骨肌肉组织，脉外津液、卫气通过腠理（玄府）-络脉注入脉中，使“营卫之行也，上下相贯，如环之无端……其脉阴阳之道，相输之会，行相失也……相输如环”（《灵枢·动输》），从而阴阳和合，生机不竭。

4 沟通内外，调节阴阳

《素问》云：“人以天地之气生，四时之法成”（《宝命全形论》）;“上下之位，气交之中，人之居也。故曰：天枢之上，天气主之;天枢之下，地气主之;气交之分，人气从之，万物由之”（《六微旨大论》）。人生于天地之间，自然界的运动变化对人体产生影响，人体阴阳变化必须顺应天地阴阳变化，与天地气化活动交互沟通，才能维持正常的生命活动。《素问·四气调神大论》云：“夫四时阴阳者，万物之根本也……逆其根则伐其本，坏其真矣。故阴阳四时者，万物之终始也;生死之本也;逆之则灾害生，从之则苛疾不起……从阴阳则生，逆之则死”。

腠理、玄府是有开合功能的细微结构，是气机升降出入之门，为体内外气交汇贯通之所。《读医随笔》曰：“人身肌肉筋骨，各有横直腠理，为气所出入升降之道。升降者，里气与里气相回旋之道也;出入者，里气与外气相交接之道也。里气者，身气也;外气者，空气也。”腠理、玄府顺四时阴阳变化开合，使体内外气化活动相互贯通，以调节气血津液渗灌、营卫出入贯通、津液排泄，维持体内气血津液平衡和正常体温及阴阳消长变化的动态平衡。《黄帝内经》云：“生之本，本于阴阳。天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五藏、十二节，皆通乎天气……苍天之气，清静则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也，此因时之序……故阳气者，一日而主外。平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”（《素问·生气通天论》）;“寒则腠理闭，气不行，故气收矣。炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄”（《素问·举痛论》）;“水谷皆入于口，其味有五，分注其海，津液各走其道。故上焦出氣，以温肌肉，充皮肤者为津， 其留而不行者为液。天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱则为溺与气”（《灵枢·五癃津液别》）;“如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故”（《素问·生气通天论》）。

5 屏蔽气血浊气，约束运行

膜包裹器官组织，又称膜筋、筋膜、薄筋。《黄帝内经太素》云：“膜者，人之皮下肉上膜，肉之筋也”;“膜筋，十二经筋及十二筋之外裹膜、分肉者，名膜筋也”。张介宾《类经》曰：“凡肉理藏腑之间，其成片联络薄筋，皆谓之膜”。筋，《说文解字》：“肉之力也”。膜有力，外裹肌肉，内裹藏腑，是器官组织的藩篱，将各器官组织有序分隔，并稳定其形态位置，以靳固形体。《释名》：“筋，力也。肉中之力气之元也，靳固于身形也。”

膜，犹幕，分布于器官组织之间，能屏蔽约束器官组织之气血津液不妄行。《类经》云：“膜，犹幕也……所以屏障血气者也”;“肠胃之外，膜原之间，谓皮里膜外也，是皆隐蔽曲折之所，气血不易流通。”

水谷入胃，经脾胃腐熟运化，其精微物质（清阳之气、营卫之气）通过中焦、上焦输布全身以温煦濡养机体，其糟粕（浊阴之气、屎便）通过肠道与下焦排出体外，所谓“清阳出上窍，浊阴出下窍”（《素问·阴阳应象大论》）。清浊分行，各行其道，取决于膜，膜屏蔽浊气，以防流散上逆。《普济方》云：“膈者，革也。自心肺之下有膜，与脊胁腹周回相着如幕，以遮蔽浊气，不上熏于心肺。”《素问识》云：“膜本取义于帷幕之幕，膜间薄皮，遮隔浊气者，尤幕之在上，故谓之幕，因从肉作膜。”

6 抵御外邪，护卫形体

膜系统不仅屏蔽气血浊气，阻止气血妄行和浊气流散逆乱，而且腠理是抵御外邪的屏障，有安定藏腑、护卫形体的作用。《素问·生气通天论》云：“清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害”。腠理、玄府是体内外之气交换之门，也是外界邪气侵淫机体之入路，腠理致密则邪不可入，腠理疏松则外邪易入。腠理、玄府赖气血津液温煦濡养，并受卫气调控。《灵枢》云：“上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理”（《癰疽》）;“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”（《本藏》）。若元真之气失常，膜系统功能失调，气血津液输布渗灌不足，肌腠失于温煦濡养而腠理疏松，或劳累汗出，腠理玄府开合失序，应闭反开，则成为外邪入侵的门户。《素问》云： “勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿”（《水热穴论》）。“腠理开则邪气入，邪气入则病作”（《疟论》）。《灵枢》云：“虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从皮毛入，入则抵深”（《百病始生》）;“百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，或复还，或留止，或为风肿汗出，或为消瘅，或为寒热，或为留痹，或为积聚。奇邪淫溢，不可胜数……人之有常病也，亦因其骨节皮肤腠理之不坚固者，邪之所舍也，故常为病也……肉不坚，腠理疏，则善病风……麤理而肉不坚者，善病痹。”《伤寒论》云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热”。成无己《注解伤寒论》云：“人之气血随时盛衰，当月廓空之时，则为血弱气尽，腠理开疏之时也，邪气乘虚，伤人则深”。

总之，在人体气化代谢中，脾胃犹如水之源泉，三焦犹如江河，膜原犹如湖泊，络脉犹如交错纵横的支流，腠理犹如溪流，玄府犹如门枢，三焦-膜原-络脉-腠理-玄府相互贯通，构成气血津液营卫输布与渗灌的通道，以通为用，通则气机升降出入有序，气血津液输布渗灌、营卫贯通、内外交换不息，“皮毛得之以润，肌肉得之以滑，筋骨得之以柔，血脉得之以和。其所以充周一身者，固无乎不至也”（《古今医彻》）。

参考文献：

[1] 刘绪银.基于中医认识思维模式探讨膜府系统的形质[J].湖南中医药大学学报，2018，38（10）：1093-1098.