赵炯辉 高雅楠 李迎巧

摘要 目的：探讨自拟养元汤改善I型心肾综合征心肾功能的临床效果及可能的作用機制。方法：选取2016年5月至2017年5月廊坊市中医医院收治的I型心肾综合征患者136例，按照随机数字表法随机分为对照组与观察组，每组68例。对照组患者给予常规治疗，观察组患者则加用自拟养元汤内服，比较2组的临床效果，观察心肾功能相关指标变化，监测治疗前后血清超氧化物歧化酶（SOD）、乳酸脱氢酶（LDH）、心脏脂肪酸结合蛋白（H-FABP）水平。结果：观察组有效率为92.6%，显著高于对照组的77.9%（P<0.05）；观察组患者治疗后心肾功能改善改善优于对照组，其LVDD、BUN、SCr水平较对照组显著降低，LVEF则较对照组显著升高（P<0.05）；治疗后观察组患者血清SOD水平显著高于对照组，而LDH、H-FABP水平则显著低于对照组（P<0.05）。结论：自拟养元汤改善I型心肾综合征心肾功能的临床效果肯定，机制可能在于调控血清中SOD、LDH、H-FABP水平以减轻肾功能损害及心肌损伤。

关键词 I型心肾综合征；自拟养元汤；SOD；LDH；H-FABP

Abstract Objective：To explore the clinical effects and possible mechanism Self-made Yangyuan Decoction in the improvement of heart-kidney function of Type I Cardiorenal Syndrome.Methods：A total of 136 cases of patients with Type I Cardiorenal Syndrome were admitted and treated in Langfang Hospital of Traditional Chinese Medicine from May 2016 to May 2017，and they were randomly divided into the control group and the observation group，with 68 cases in each group.The patients in the control group were given conventional treatment； while patients in the observation group were given Self-made Yangyuan decoction.Changes of related indexes of heart-kidney function were observed.The levels of SOD，LDH and H-FABP were tested before and after treatment.Results：The efficiency of the patients in observation group was 92.6%，which was higher than that of the control group （77.9%） （P<0.05）； The improvement of heart-kidney function of patients in observation group were better than those in the control group，and the levels of LVDD，BUN and SCr were lower than those of the control group，while the level of LVEF for the patients in observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）； the SOD levels were higher than those of the control group，while the levels of LDH and H-FABP for the patients in observation group were lower than those of the control group （P<0.05）.Conclusion：The clinical effects of self-made Yangyuan Decoction were good in improving the patients′ heart kidney function，and the mechanism may be associated with regulation of the levels of SOD，LDH and H-FABP，which can reduce renal impairment and myocardial injury.

Key Words Type I Cardiorenal Syndrome； Self-made Yangyuan Decoction； SOD； LDH； H-FABP

中图分类号：R256.2；R256.5文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.017

Ⅰ型心肾综合征（Cardiorenal Syndrome，CRS）是以心功能急性恶化导致的急性肾损伤为特征的疾病，常继发于急性失代偿性心力衰竭，心肌梗死、心脏手术、主动脉夹层、瓣膜功能异常、肺栓塞等是其主要病因[1]。流行病学统计显示，Ⅰ型CRS患者临床上的死亡率明显升高，卒中发生风险升高，住院时间延长，再住院率高[2]。现代医学认为，CRS的发病机制尚不明确，但是认为慢性心力衰竭病理过程中伴随长期的炎性反应，炎性反应因子可引起血小板聚集、肾小球硬化、肾脏细胞外基质增多、肾小管萎缩、肾间质纤维化等；另外，心力衰竭患者肾灌注不足，氧化应激反应发生，心室结构重塑、心肌细胞纤维化，常伴发高血压，加重肾脏水钠潴留[3-4]。目前尚无针对Ⅰ型CRS进行防治的特效药物。近年来，中医药在提高肾功能、减轻心肌损伤等方面表现出明显的优势。本文结合临床患者“心肾阳虚、宗气不足、脾运失健、瘀毒内生”的病机特点，采用自拟养元汤进行治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月至2017年5月廊坊市中医医院收治的I型CRS患者136例，按照随机数字表法随机分为对照组与观察组，每组68例。对照组患者中男38例，女30例，年龄50～80岁，平均年龄（64.3±3.0）岁，基础疾病：风湿性心脏病14例，急性冠脉综合征32例，扩张性心肌病8例，高血压性心脏病14例，慢性心力衰竭病程2个月至3年，平均病程（1.5±0.2）年，慢性肾病病程3～15年，平均病程（7.4±1.5）年。观察组患者中男40例，女28例，年龄50～80岁，平均年龄（65.0±2.8）岁，基础疾病：风湿性心脏病15例，急性冠脉综合征30例，扩张性心肌病11例，高血压性心脏病12例，慢性心力衰竭病程2个月至5年，平均病程（1.4±0.5）年，慢性肾病病程3～15年，平均病程（7.5±1.2）年。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 所有患者诊断符合《肾脏内科诊疗常规》[5]中有关I型CRS的诊断标准；符合《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》[6]中有關心力衰竭的诊断标准；中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[7]中有关心肾阳虚证心力衰竭的诊断。

1.3 纳入标准 1）年龄50～80岁；2）2周内纽约心脏病心功能分级（NYHA）分级[8]恶化至Ⅲ-Ⅳ级；3）心力衰竭后1周内出现急性肾损害；4）听诊显示肺底湿罗音和哮鸣音；5）呈现利尿剂抵抗；6）入院时患者症状多见心悸，喘憋不能平卧，乏力，心下痞满不痛，颜面及肢体水肿，烦躁不安，脘腹胀闷，形寒肢冷，纳呆，大便溏泄，尿量减少，舌质淡暗，苔薄白，脉沉细无力，中医辨证为心肾阳虚之证；7）本研究经医学伦理委员会批准，患者签署知情同意。

1.4 排除标准 1）急性肾衰竭或急性心功能不全者；2）致命性心律失常、先天性心脏病、心源性休克者；3）合并创伤、感染、严重肝脏疾病、血液病、风心病者；4）严重呼吸困难需呼吸支持治疗者；5）糖尿病、风湿性疾病、原发性肾脏疾病等引起的肾功能衰竭者；6）中医证型不符者；7）目前正在服用降糖、降脂、降压、抗血小板聚集药物者。

1.5 脱落与剔除标准 1）自然脱落、无故失联者；2）未遵医嘱用药、依从性差、中途退出研究者；3）资料缺失不完整影响到研究结果判定者。

1.6 治疗方法 2组患者均指导进行充分休息，饮食以低蛋白、低脂、低盐为主。对照组患者给予吸氧、抗感染、强心、利尿、镇静、扩张血管、营养支持等对症治疗。观察组在对照组常规治疗的基础上给予自拟养元汤内服，方药组成如下：黄芪30 g、红参15 g、附子6 g、干姜8 g、桂枝8 g、麦冬20 g、五味子10 g、炒白术15 g、茯苓30 g、款冬花15 g、苏子15 g、制半夏10 g、桔梗6 g、车前子15 g、大腹皮9 g、汉防己10 g、薏苡仁30 g、黄芩15 g、丹参15 g、陈皮8 g、炙甘草6 g。随症加减，阳虚甚者加入淫羊藿、鹿角霜；脘腹胀闷者加入枳壳、薤白、炒谷芽；水肿甚者加入生姜皮、桑白皮；瘀血甚者加入桃仁；痰多者加入细辛、前胡。取上方1剂/d，水煎分早晚2次服用，2组均连续治疗2周。

1.7 观察指标 1）治疗前后采用彩色多普勒超声诊断仪检测心功能指标左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVDD）水平；2）采用Beckman DXI-800全自动生化分析仪检测治疗前后肾功能指标血清血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平；3）治疗前后空腹抽取静脉血5 mL，离心后取血清置于-80 ℃保存待检，采用比色法检测血清超氧化物歧化酶（SOD）水平，以乳酸底物法检测乳酸脱氢酶（LDH）水平，以酶联免疫吸附法（ELISA）检测心脏脂肪酸结合蛋白（H-FABP）水平，试剂盒由南京凯基公司提供，操作严格按照说明书进行。

1.8 疗效判定标准 显效：水肿、喘憋等症状缓解明显，部分消退，肾功能明显改善，NYHA心功能分级改善至少2级；有效：症状、肾功能指标有所好转，NYHA心功能分级改善至少1级；无效：各方面无变化，甚者恶化。

1.9 统计学方法 采用SPSS 20.0分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组I型CRS患者临床效果比较 观察组有效率高达92.6%，显著高于对照组的有效率77.9%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 2组I型CRS患者心肾功能相关指标比较 治疗前，2组患者的心肾功能指标差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者治疗后的心肾功能改善优于对照组，其LVDD、BUN、SCr水平较对照组显著降低，LVEF则较对照组显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 2组I型CRS患者血清因子水平比较 治疗前，2组患者的血清SOD、LDH、H-FABP水平差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组患者SOD水平显著高于对照组，而LDH、H-FABP水平则显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

中医学中并无“心肾综合征”之病名，临床上多根据其症状表现而归属于“胸痹”“水气病”“喘促”“心悸”“水肿”“痰饮”等范畴，临床多见肾病及心或心病及肾，最终引发心肾同病的状态。中医学认为，心肾阳虚为其主要的病机特点。心位于上，为阳为火；肾位于下，为阴为水，且肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，主水，心火欲其下降，肾水欲其上升，二者相互依存，相互制约[9-10]。若患者因素体禀赋不足，加之劳逸失度、劳倦内伤、饮食不节等因素致阴阳失调、脏腑功能紊乱，若心病日久，则化瘀生毒，下渗肾府，耗损肾精；若肾痨日久，则肾失开阖，溺毒上逆凌心，耗伤心气[11]；中有脾土为湿所困，升降不利，久而水湿内生，泛溢全身则水肿；或停于下中焦则干呕或纳呆，停滞于上焦则心下痞满、喘憋不能平卧；可见，CRS多见因虚致实，虚实夹杂之证候，心肾阳虚、宗气不足、脾运失健是其发生、发展的关键环节，瘀血、水饮是其主要的病理产物。临床治之当以温补元阳、升提宗气、健运脾胃为要。本文所用自拟养元汤经验方中黄芪既善补气，又善升气；红参长于温补一身正气，重在培气之本；附子温心肾之阳气，重在散寒止痛、回阳救逆；干姜可降逆平喘、除寒通气；桂枝温通心脉，增强温阳利水之功；麦冬为滋阴润燥之良药，还可防火过盛；五味子滋补心阴，有阴中求阳之意；炒白术、白茯苓健脾助阳，增强益气行水之功；款冬花、苏子可降逆肺气、止咳平喘；半夏可和胃降逆、化痰止呕；桔梗宣肺利气，化痰排脓，能载诸药之力上达胸中；车前子、大腹皮、汉防己长于利水消肿；薏苡仁、黄芩功在利水解毒；丹参可养心安神、化瘀通脉；陈皮健脾行气、化痰利水；甘草健脾缓急、调和诸药。全方标本兼治，以治气为先，可达到气血调和、心肾相交、宗气充养、脾胃健运、瘀毒自化之效。

本研究充分考虑到I型CRS患者病久后“心肾阳虚、宗气不足、脾运失健、瘀毒内生”的病机特点，采用中西医结合论治，结果发现，加用自拟养元汤治疗的观察组临床疗效明显升高（P<0.05）；心肾功能指标改善更明显（P<0.05）；这进一步证实，加用自拟养元汤治疗I型CRS患者疗效肯定，能明显改善患者的心肾功能，其效果优于单纯西医常规治疗。另外，患者治疗前后血清SOD、LDH、H-FABP等因子水平存在明显变化。现代医学认为，血清SOD、LDH可间接反映CRS患者肾功能的损害程度，王欢等报道证实，肾小球滤过率与血清中SOD水平呈正相关，而与LDH水平则呈负相关[12]。H-FABP是存在于心肌细胞的细胞质内的小分子量蛋白，具有高度心肌特异性，是心力衰竭患者早期发现、评估心肌损伤的标志，其能在心肌局部缺血发生后极快的释放入血，不仅如此，其主要靠肾脏清除，因此，当肾功能出现障碍时H-FABP浓度会明显升高[13]。本次研究结果中，治疗前患者血清SOD水平呈现低表达，而LDH、H-FABP水平呈现高表达，这证实，I型CRS患者存在一定的肾功能损害及心肌损伤。治疗后随着病情好转，加用自拟养元汤治疗的患者SOD水平顯著升高，而LDH、H-FABP水平则显著降低（P<0.05），提示SOD、LDH、H-FABP三者反映CRS的病情严重程度，亦可以证实，自拟养元汤起效的作用机制可能在于调控血清中SOD、LDH、H-FABP水平以减轻肾功能损害及心肌损伤。分析其原因可能在于，一是方中黄芪、红参等药物对急性心肌缺血具有保护作用，而抗氧化损伤作用是其保护作用机制之一[14-15]。而黄芪与丹参配伍能通过调控心肌组织PKD1蛋白的表达而改善影响心肌灌注的血液流变学指标，从而减轻心肌损伤[16]。另外，附子与半夏配伍可能通过抗自由基和减少细胞凋亡，对心肌缺血再灌注损伤产生保护作用[17]。二是方中黄芪、附子、干姜、黄芩、丹参等药物的有效成分还可通过改善残余肾组织能量代谢、降低残余肾内氧耗、提高残余肾组织的肾血流量、以改善肾功能、延缓慢性肾脏疾病的进展[18-20]。

综上所述，自拟养元汤改善I型CRS心肾功能疗效肯定，其机制可能在于调控血清中SOD、LDH、H-FABP水平以减轻肾功能损害及心肌损伤，但是组方中具体药物的调控机制尚需后期大样本实验研究进一步证实。

参考文献

[1]Ismail Y，Kasmikha Z，Green HL，et al.Cardio-renal syndrome type 1：epidemiology，pathophysiology，and treatment[J].Semin Nephrol，2012，32（1）：18-25.

[2]Haase M，Müller C，Damman K，et al.Pathogenesis of cardiorenal syndrome type 1 in acute decompensated heart failure：workgroup statements from the eleventh consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative（ADQI）[J].Contrib Nephrol，2013，182：99-116.

[3]龚好，关雪晶，严玉澄，等.急性心功能不全患者急性肾损伤的发生、危险因素及预后分析[J].上海交通大学学报：医学版，2015，35（5）：688-693.

[4]李晶，李毅，王效增，等.心功能不全对糖尿病合并肾功能不全患者发生比较剂所致急性肾功能损害的影响[J].解放军医学杂志，2015，40（9）：727-732.

[5]谌贻璞.肾脏内科诊疗常规[M].北京：中国医药科技出版社，2012：96.

[6]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122.

[7]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则第一辑[S].北京，1993：58-59.

[8]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：170-179.

[9]闫秋林，毛以林.毛以林辨证论治慢性心衰经验[J].世界中西医结合杂志，2016，11（4）：485-487.

[10]花继平，张凤.从阳虚论治慢性心力衰竭研究概况[J].中医药临床杂志，2017，29（7）：1113-1115.

[11]徐峥，鲁盈.试从中西医结合角度谈“瘀血”在心肾综合征发病中的作用[J].江苏中医药，2017，49（9）：7-8.

[12]王欢，胡元会，吴华芹，等.Ⅱ型心肾综合征患者肾小球滤过率与超氧化物歧化酶、乳酸脱氢酶的相关性研究[J].中国循证心血管医学杂志，2017，9（3）：342-344.

[13]柳彩侠，卜林，孙东.慢性心肾综合征患者外周血TnⅠ、NT-proBNP、H-FABP及MYO水平观察[J].山东医药，2017，57（7）：27-30.

[14]张庆勇，陈燕萍，刘芬，等.人参皂苷Rg1对大鼠急性心肌缺血抗氧化损伤指标及超微结构的影响[J].中国循环杂志，2015，（2）：164-167.

[15]贺永贵，李王芳，伊红丽，等.黄芪甲苷抑制GSK-3β活性介导大鼠心肌缺血/再灌注损伤作用的线粒体机制研究[J].中国药理学通报，2014，30（3）：402-406.

[16]唐英，朱祎，王东，等.黄芪、丹参有效单体对慢性肾功能衰竭大鼠肾组织转化生长因子β1和结缔组织生长因子mRNA的影响[J].中医杂志，2014，55（2）：144-147.

[17]李玲，黄川锋，马瑜红，等.附子与半夏预处理对大鼠心肌缺血再灌注损伤细胞凋亡及SOD、MDA的影响[J].中药药理与临床，2013，29（2）：97-100.

[18]邵命海，王琛，杨婧，等.丹参多酚酸盐对慢性肾功能衰竭大鼠肾功能和肾内氧耗的影响[J].上海中医药大学学报，2012，26（3）：66-69.

[19]奚百顺，黄培志，童朝阳，等.黄芩苷对脓毒症大鼠早期肾功能损伤的保护作用[J].中国临床医学，2011，18（5）：714-717.

[20]杨金招，范建萍，王友群.附子及附子配伍干姜对腺嘌呤所致慢性肾衰小鼠肾功能的影响[J].药学进展，2011，35（5）：224-229.