梁广妮 曾梅芬 蓝宇 梁启坤

（玉林市第一人民医院心胸血管外科 广西 玉林 537000）

为了促进患者快速康复，我科从2016年8月开始在开胸全麻手术患者中实行快速康复护理，以《中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016版）》指南与共识为指引，不断改进心胸血管外科围手术期患者护理程序，从患者术前准备到术后的处置采取了一系列的优化护理程序，完善的术前准备：个性化的术前宣教，呼吸功能训练，术前营养支持，禁食及口服碳水化合物的合理安排；术后的个性化护理：早期拔管，术后疼痛的管理，早期活动，呼吸功能管理，促进肠道功能恢复等相应的护理方法，通过收集分析两组患者的术后并发症发生率、住院时间、住院费用等指标，探讨快速康复在开胸全麻手术患者临床护理的应用效果，现报告如下。

常规护理组：按传统护理常规进行护理。

快速护理组：

1.术前护理

完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前健康教育、呼吸功能训练、术前营养支持、禁食和禁饮时间调整及口服碳水化合物应用等相应护理方法。

1.1 术前健康教育

个体化的术前健康宣教是快速康复与否的独立愈后因素。因此，我科开胸术前教育是从病人入院后由医护人员共同分析患者的个体情况，医生指导告知患者手术治疗的必要性及术后可能存在的问题。责任护士根据医生制订的诊疗计划，及术后可能存在的问题进行针对性的告知指导预防和解决配合方法，从而减少患者的焦虑恐惧，提高患者对医护人员的信任。我科采取不间断的教育方法从患者入院时、日常观察巡视时、进行护理操作时、术前医嘱执行时以口头和书面形式、现场观摩、提供健康资料、视频等方式落实术前健康教育。根据患者不同的心理需求，对老年和接受能力差的患者要反复讲解，针对具体病情，做出耐心细致的解释、安慰工作，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复[1]。

1.2 呼吸功能锻炼

做好术前呼吸道护理工作是预防感染和保证开胸手术后患者手术成败的关键。我科从患者入院就指导告知禁烟的重要性，合并有呼吸道感染者遵医嘱应用有效抗生素控制感染，并每天训练患者深呼吸、有效咳痰，及如何做好术后咳痰咳嗽避免镇痛伤口的方法。呼吸训练有：腹式呼吸、缩唇呼吸、呼吸训练器的使用、吹气球训练等等。有效咳痰训练有：一次咳痰法、刺激气管上窝咳痰法、抱胸咳痰法等。呼吸康复训练使呼吸肌的肌力增强，呼吸肌疲劳程度减弱，由此可以缓解患者对气急的焦虑，改善了主观症状[2]。

1.3 术前营养支持

营养不良是术后并发症的独立预后因素，筛选治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义[3]。营养不良包括机体的体质量、内环境、电生理、免疫、耐受等不足，因此术前营养治疗包括体重的体质量的提高，还有内环境、电生理、免疫、耐受的调节等。能够进食患者指导合理的结构饮食，对消耗性疾病等无法满足机体营养需求的患者，应用肠外营养治疗，合理安排对因治疗：输氧、输液等。

1.4 禁食和禁饮时间调整及口服碳水化合物应用

术前禁食、禁饮时间的改变是加速康复外科的一项重要内容[4]。成人患者术前禁食固体食物8小时（儿童术前禁食固体食物6小时），禁食有渣食物6小时（儿童术前禁食固体食物4小时），禁饮清流质食物2小时，可以避免因长时间禁食患者处于代谢的应激状态，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感，同时也没用增加麻醉时误吸的风险[4]，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率[1]。有渣食物为半流质，如粥、面、蛋汤等，还包括牛奶等脂肪难以消化的乳制品，而母乳含有人体脂肪也要求禁饮4小时。清流质食物指不含酒精、含少许糖的透明液体，包括清水、茶、咖啡、糖水、果汁等，一般成人术前2小时可以饮用200～300ml。

2.术后个性化护理

2.1 呼吸功能管理

患者上呼吸机期间，抬高床头30度角，落实呼吸机管道管理，按需吸痰，病情允许尽早拔除气管导管。患者清醒，拔除气管导管后，嘱患者深呼吸，并协助行有效要咳嗽咳痰，咳嗽咳痰过程双手互抱胸壁，避免振痛伤口。痰液粘稠不易咯出者，给予雾化吸入，加强叩背咳痰，3～4次/d。术后继续促进有效咳痰，呼吸训练：腹式呼吸、缩唇呼吸、呼吸训练器的使用、吹气球训练等等。

2.2 早期拔管

选择性应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔除，有助于减少感染等并发症，减少对术后活动的影响及患者术后康复的心理障碍[1]。心胸血管外科全麻术后患者，病情稳定，清醒1～4小时及时拔除气管导管，减少患者对呼吸机的依赖和减少呼吸系统感染。患者术后第一天即可拔除导尿管，减轻尿管对患者带来的不适感，减轻尿道黏膜的损伤，降低泌尿系统感染的发生率。胸腔闭式引流管选用质地柔软舒适的小径口导管，减轻管道对胸部的机械刺激，胸腔引流管一般留置12～48小时，引流量少于100ml尽早拔管。除食道手术患者，一般不留着鼻胃管，食道癌手术后留置胃管患者在术后第2天经十二指肠管鼻饲流质2～3天，及时做影像学检查排除吻合口瘘后及时拔除胃管和十二指肠管。患者早期拔除胸腔引流管后生活基本可以自理，减少带管活动致胸腔 引流管意外脱落风险，并可提高其生活质量，也提高了患者自信心，对减少患者不良心理的产生有重要的意义，促进了患者快速康复，缩短了住院天数[5]。

2.3 术后疼痛管理

疼痛是患者术后主要的应激因素之一，可导致患者术后早期下床活动或出院时间延迟，阻碍外科患者术后康复、影响术后生活质量。因此，疼痛治疗是术后快速康复非常重要的环节[1]。我科建立了术后急性疼痛管理团队，由麻醉科、主管医生、责任护士共同组成，从镇疼方法、药物选择到术后疼痛治疗的评估和不良反应处置，为患者提供个性化止痛处理，效果满意。一般情况下，麻醉医生会根据患者手术麻醉方式配置术后镇痛泵，持续镇疼48小时；责任护士每天评估患者疼痛的性质及强度是否影响术后睡眠、饮食、活动等，并将信息及时向主管医生反馈，主管医生根据评估结果、结合患者手术情况，进行加强止痛处理。通过个性化的止痛处理，一般开胸手术后患者自觉疼痛轻微或未感觉疼痛，能忍耐疼痛并配合术后早期肢体活动、体位改变、咳嗽排痰、正常进食与睡眠等，个体化的止痛处理，提高了患者的舒适度和满意度，减少术后并发症。

2.4 早期活动

长期卧床不仅增加下肢静脉血栓形成的风险，还会产生其他不良影响，如胰岛素抵抗、肌蛋白丢失，肺功能损坏及组织养合不全等[1]。所以术后早期下床活动是快速康复成功与否的成功因素。我科术后患者入ICU即抬高床头30度角，使膈肌下移，有利于呼吸和引流。患者麻醉未清醒，帮助患者在床上活动肢体和躯干，被动翻身，叩背；麻醉清醒后指导患者进行四肢伸缩活动及踝泵运动、抬臀、抬肩活动、床上踏车运动，协助翻身，有利于静脉回流和血液循环。术后第一天患者病情允许，无头晕、眼花、肢体乏力的情况下，可适当增加运动部位、强度及时间，鼓励患者尽早下床活动，下床活动注意扶搀患者，防止管道滑脱、体位性低血压，低血糖，跌倒/坠床等，鼓励患者进餐后下床活动20分钟，有利于肠道功能恢复，让患者觉得虽然进行了大手术，生活仍能部分自理，以增加战胜疾病的信心。

2.5 促进肠道功能恢复

开胸全麻手术后肠麻痹可推迟患者早期经口进食时间，是决定患者术后住院时间长短的主要因素之一[1]。我科在预防术后肠麻痹的护理措施有：早期进食、早期活动、腹部按摩及促进肠道蠕动药物的应用等。早期进食是指术后患者尽快恢复经口进食，以降低感染风险及术后并发症发生率，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘发生率。我科对不同疾病患者的早期进食时间及促进肠道蠕动药物安排如下：对麻醉清醒拔除气管导管后4小时，予首次经口进饮清流质饮食50～100ml，1小时后予经口进食半流饮食；未拔除气管导管术后第2天的患者，予留置胃管，经胃管鼻饲乳酸果糖15～30ml（2～3次/日）及予鼻饲流质饮食100～200ml，3～4次/日；对食道手术后第2天患者，经液囊空肠管首次鼻饲石蜡油50ml和或鼻饲乳酸果糖15～30ml（2～3次/日），术后第2天鼻饲清流质饮食50ml，4次/日，期间辅以开塞露20～40ml纳肛，2～3次/日。鼓励患者早期床上活动及下床活动，指导患者每日进行腹部按摩，保持每1～2天解大便一次。

3.统计学方法

用SPSS13.0软件对实验数据进行统计分析。计量资料结果采用均数±标准差（±s）表示，样本均数比较用方差分析或两独立样本均数t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4.结果

快速康复组术后并发症（肺部感染、下肢深静脉血栓）发生率低于常规组差异有统计学意义（P＜0.05）；快速康复组患者住院费用及平均住院时间均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 快速康复组及常规护理组临床护理效果比较

5.讨论

快速康复外科指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应急反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用[1]。近年来随着理念的进步和新技术的发展，快速康复从麻醉方式、疼痛控制、手术方式及设备仪器材料更新的临床应用和护理行为的改变，使患者在围手术期得到各种更有效手段的护理，加速患者术后康复速度，改善愈后，从而提供更优质的医疗护理效果。手术前营养支持的目的是改善病人的营养状况，使其能忍受手术的疼痛、减少术后并发症发生的几率、提高康复率和缩短康复期[6]。在临床中通过呼吸功能 训练，可纠正病人不正确的呼吸方式，减少呼吸肌的 耗氧量，改善呼吸肌肌力，增加肺的通气功能，通过反复强化训练能使患者掌握正确的康复方法及咳嗽 咳痰方法，减少了呼吸道并发症的发生[7]。而早期拔管，如患者早期拔除胸腔引流管后可方便早期下床运动训练，可改善患者气体交换量，预防坠积性肺炎，利于呼吸功能的恢复，可改善开胸手术后胸腔闭式引流管引起的疼痛，可大大缩短住院天数，从而提高生命质量，并可以减少住院费用[8]。加速康复外科强调早期下床活动，因其可增加肠蠕动和肺活量，提高抗病能力，加快体质恢复，同时加速切口部位的血液循环，促进切口愈合及下肢静脉回流，预防术后深静脉血栓的形成，减少术后并发症的发生[9]。所以快速康复指引对心胸血管外科手术患者的康复有良好的临床效果，快速康复理念的实施涉及临床护理实践各个环节，以使患者最大获益的快速康复个性化原则将成为心胸外科未来发展的趋势。