曾乃仁 吴莲英 李桂荣 满平仪 陈小芬

（广西壮族自治区人民医院 广西 南宁 530021）

临床上，一般急性闭角型青光眼患者治疗原则是药物控制眼压降至正常后择期进行手术治疗，但常有部分患者使用局部或者全身多种降眼压药物治疗后，持续高眼压状态仍未缓解，由于急性发作病情严重，导致患者的视功能受到严重威胁，为解除高眼压对视神经的损害，抢救和保护视功能，尽早手术治疗是唯一的选择。2015年1月至2016年7月我科收治的23例（25眼）原发性闭角型青光眼高眼压下采用复合式小梁切除术进行治疗，术前精心准备，术中规范操作，术后仔细护理，取得较好疗效，现将护理体会报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2015年1月至2016年7月在我院经全身及局部联合用药后高眼压下行复合式小梁切除术的原发性闭角型青光眼患者为研究对象。入组患者联合用药48～72h后，眼压仍在35mmHg以上，术前视力为无光感～0.3，瞳孔均散大固定。其中男8例，女15例，年龄36～79岁。急性闭角型青光眼17例，慢性闭角型青光眼6例。

1.2 治疗方法

本组23例患者入院后全身及局部均用两种或者两种以上的降眼压药物治疗后高眼压下行复合式小梁切除术。本组患者使用降眼压药物的同时使用皮质类固醇激素滴眼液、非甾体类药物滴眼液滴眼，减轻由于高眼压引起的角膜、前房、房角等组织的反应。术前30min给以20%甘露醇250ml快速静脉输液。手术开始前用30g/L聚维酮碘稀释液充分冲洗结膜囊，2%利多卡因2.5ml行筋膜下注射，间断按压眼球使其充分软化，降低眼压；手术部位取12∶00～2∶00位的以穹窿为基底的结膜瓣，充分烧灼止血后做以角膜缘为基底的1/2～1/3巩膜厚度的巩膜瓣4mm×4.5mm，巩膜瓣及筋膜下放置0.4mg/ml丝裂霉素海绵片3min，用生理盐水反复冲洗干净；在10∶00位角膜缘行前房穿刺缓慢放出房水，指测眼压基本正常；待前房变浅时切除小梁约1.5mm×3mm，虹膜周切，恢复脱出虹膜，10～0进口尼龙线缝合巩膜瓣2针，角膜缘前房穿刺口注入平衡液形成前房，虹膜根切口注入少量透明质酸钠维持前房稳定，间断对位缝合结膜瓣使之闭合。术毕，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。术后常规换药，使用糖皮质激素、非甾体类药物滴眼液及散瞳等综合治疗，根据眼前段前房形成、眼压、滤过泡情况，适当拆除可调节缝线、眼球按摩联合滤过泡旁结膜下注射5-氟尿嘧啶注射液等处理。

1.3 观察指标

术后随访6个月，比较患者术前、出院后视力、眼压和并发症情况。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 手术过程

所有手术均顺利完成，术中、术后均未发生眼内出血、眼内炎、脉络膜出血、恶性青光眼等严重的并发症。

2.2 视力

术后随访6个月，视力较术前相比，14只眼明显提高，7只眼视力保持不变，4只眼视力下降。见表1。

表1 术前、术后6个月视力比较（眼）

2.3 眼压

术后1天、1个月、3个月、6个月时随访，记录平均眼压，与患者术前平均眼压比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 术前、术后不同随访时间平均眼压变化（mmHg，±s）

表2 术前、术后不同随访时间平均眼压变化（mmHg，±s）

术后 眼数 术前平均眼压术后平均眼压 t值 P值1天 25 33.6±15.8 13.5±6.4 5.58 ＜0.01 1月 25 33.6±15.5 14.2±5.6 5.48 ＜0.01 3月 25 33.6±15.8 15.2±4.8 5.27 ＜0.01 6月 25 33.6±15.8 15.2±5.2 5.23 ＜0.01

2.4 术后并发症

反应性虹膜睫状体炎8眼（32%），低眼压浅前房3眼（12%），短暂性眼压升高2眼（8%），前房出血2眼（8%），经对症治疗和护理后上述症状于术后3～7天得到有效控制，病情稳定出院。

3.护理方法

3.1 心理护理

青光眼患者因持续高眼压、眼睛胀痛伴同侧头痛与突然的视物模糊，加之典型的易激动的性格特征，很容易引起患者的恐惧、焦虑等不良情绪，这些心理反应对治疗及预后都起到很大的负性作用，要求我们在给患者进行治疗时兼顾身心两方面[1]。术前仔细阅读病历资料，了解患者眼病史，合并有高血压、糖尿病患者术前控制好血压、血糖；用通俗易懂的语言向患者及家属介绍手术室环境、手术过程、术中的体位及配合要点，提供做过同类手术后恢复好的患者信息给患者；耐心回答患者及家属提出的疑问，以缓解患者的紧张情绪，使患者有信心配合手术。

3.2 术中护理

3.2.1 物品准备 （1）手术显微镜、青光眼显微器械、无菌敷料、10～0号尼龙线、丝裂霉素海绵片、2%利多卡因、聚维酮碘冲洗液、妥布霉素地塞米松眼膏等。（2）启动术中监测系统。（3）抢救物品准备。

3.2.2 术中配合 认真核对并确定手术的眼别。指导患者摆放体位，做好心电图、血压、血氧的监测。手术辅巾覆盖于患者面部，可能会引起患者呼吸不适，指导患者鼻腔呼吸，或给以持续吸氧，避免紧张屏气导致眼压升高而影响手术。小梁切除术一般是局麻手术，患者在手术过程中处于清醒状态，术中护士应认真听取患者的主诉，注意观察患者的生命体征和肢体反应。在手术过程中应避免大声说笑，避免器械碰撞，及时告知患者手术进度。如疼痛明显，应适当追加表麻药。巡回护士应了解手术医生的操作习惯，在做结膜和巩膜切口时应协助医生充分止血；丝裂霉素为抗肿瘤药物，放置在巩膜瓣时准确记录时间，并用生理盐水充分冲洗；小梁及虹膜切除时操作要慢，保持安静，配合医生；根据患者术中眼压的变化，及时调整灌注瓶的高度，且动作轻慢；巩膜瓣缝合时准备好缝线，保证手术顺利进行。

3.3 术后护理

手术结束，遵医嘱给患者结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼，戴眼罩，并告知患者不能自行拆除纱布；术眼缝线会引起异物感；避免剧烈咳嗽、打喷嚏，勿揉搓术眼等。用轮椅将患者送回病房，与病房责任护士进行交接。

4.讨论

青光眼高眼压状态经过全身及局部降眼压药物治疗后仍不能缓解，持续超过72h者称之为持续性高眼压，也称为高眼压状态[2]。它不仅会导致患者眼睛胀痛，视力突然急剧下降，同时伴同侧剧烈头痛，加之典型的易激动的性格特征，导致患者处于持续紧张焦虑状态，需要我们在治疗和护理上不仅要及时采取措施降低眼压，而且要求我们重视心理疾病的疏导。小梁切除术的成功，除了医生娴熟的技术外，默契的护理配合也是影响手术过程和预后的重要因素[3]。术前熟悉病例资料，重视心理护理和健康指导；术中良好监测患者病情变化，积极预防并发症，稳定患者情绪，合理安排手术间布局，熟悉手术步骤及配合要领，及时供应手术所需物品，保证手术顺利进行；术后仔细护理可减少不良反应的发生，保证治疗效果。总之，对于持续高眼压下的原发性闭角型青光眼，应果断实施高眼压下小梁切除术，以防视功能进一步损害甚至丧失。只要我们术前、术中、术后有充分的预防并发症的准备，高眼压下小梁切除术是安全、必要、有效的。