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(首都医科大学大兴教学医院肛肠科，北京 102600)

痔吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)以其肛周创面小、术后恢复快、术后并发症少等优点深受患者欢迎。重度痔是一种复杂的痔类型，常规的PPH术常不能保证痔的完全回缩，为此常需要行残余外痔及皮赘的切除来保证回缩效果[1]，这降低了PPH的优势。为此学者们一直在致力于研究如何切除更多的痔上黏膜来保证肛垫组织更好的悬吊，有学者应用了钉舱容积更大的吻合器[2]，也有学者在探讨更适合的荷包缝合方式[3-5]。然而痔的临床特点多种多样，不可能用一种手术改进就可以解决所有的问题。本文作者在临床实践中，发现在缝制荷包之前先对痔上黏膜进行套叠缝合可以切除更多的组织，进而对肛垫进行更好的悬吊。为了探讨痔上黏膜套叠缝合的应用价值，本研究前瞻性分析了2016年7月至2017年10月在首都医科大学大兴教学医院行PPH手术时使用套叠缝合加单荷包缝合的47例患者及接受传统PPH术的49例患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年7月至2017年10月在首都医科大学大兴教学医院肛肠科行PPH手术的住院患者 96例。采用随机数字法分为2组，直肠黏膜套叠缝合(黏膜套叠缝合组)47例，其中男23例、女24例；年龄30～66岁，中位年龄43.5岁；Ⅲ度18例、Ⅳ度17例、混合痔12例。单荷包缝合(单荷包组)49例，男25例、女24例，年龄31～65岁，中位年龄43.7岁，Ⅲ度16例、Ⅳ度18例、混合痔15例。2组患者均符合中华医学会外科学分会结直肠外科学组制定的《痔临床指南(2006版)》中关于Ⅲ、Ⅳ度内痔及混合痔的诊断标准[6]。2组患者在性别、年龄、病情程度方面差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 手术方法

2组患者均使用一次性使用痔上黏膜环切吻合器(法兰克曼 HJZ 32)治疗，体位均采用左侧卧位，麻醉方法均采用腰硬联合麻醉，PPH手术的操作方法遵循中华医学会外科学分会肛肠外科学组的《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》进行[7]。具体操作如下：麻醉成功后取左侧卧位，常规消毒铺巾，充分扩肛，肛门松弛后将肛管扩张器置入肛管内，肛周缝合固定肛管扩张器。黏膜套叠缝合组：在不置入肛门缝合器的情况下，让肛管直肠黏膜自然下垂，应用组织钳夹起直肠黏膜脱垂最为明显，判断需要切除的直肠黏膜，在预切除的直肠黏膜的尾端至头端纵行行8字套叠缝合，缝合深度为黏膜下层。缝合线打结后不剪断作为牵引线，缝合点位根据脱垂的位置缝合2～3处。在该缝合线深层缝置单荷包线，置入吻合器，收紧单荷包线并打结，应用勾线器将荷包线及套叠缝合的牵引线从吻合器槽相应位置引出并拉紧。根据痔核情况向内按压外痔痔核，使痔上黏膜环更大限度地进入吻合器扩张器内，收紧并击发吻合器，并保持激发状态约20 s。旋松吻合器并取出(图1)。仔细检查吻合口，若有活动性出血，常规“8”字缝合止血。单荷包缝合组在齿状线3～4 cm处自截石位12点处进针做单荷包缝合，并在截石位6点处缝置牵引线。两种缝合方法在击发完成后均检查痔核回缩情况及肛周皮赘情况，如有未完全回缩的痔组织，应用V字切口将其切除。

图1 痔上黏膜套叠缝合示意图

1.3 观察指标

治疗疗效：痊愈为临床症状(便血、脱出)全部消失；显效为局部出血、异物脱出、肛门坠胀感等症状明显减轻；有效为局部出血、异物脱出、肛门坠胀感等症状有所改善[8]。无效为临床症状(出血、脱出)均无改善。疼痛：采用数字评定量表[9]，0分为无痛，10分疼痛最剧烈。分别评估术后12 h静息状态下及术后第1次排大便时的疼痛评分。记录切除黏膜的宽度及均匀程度、痔核回缩情况、手术时间、术中出血、术后尿潴留(需要导尿)情况、住院时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析。痔上黏膜的均匀程度、痔核回缩、术后尿潴留等计数资料的比较应用χ2检验，总样本量小于40或最小理论频数小于1，采用Fisher，s确切概率法检验，治疗疗效采用χ2检验，术后疼痛评分、痔上黏膜宽度、手术时间、术中出血、住院时间等计量资料的比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 直肠黏膜切除情况

2组96例患者均顺利完成了PPH手术，黏膜套叠缝合组切除的直肠黏膜的宽度均较单荷包缝合组宽，差异具有统计学意义(P=0.000)，而单荷包缝组切除的黏膜比黏膜套叠缝合组更均匀，差异具有统计学意义(P=0.049)，见表1。

2.2 疗效对比

2组有效率经χ2检验，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 术中及术后情况比较

2组患者术中出血量、住院时间、术后疼痛评分及术后尿潴留发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。而手术时间直肠黏膜套叠缝合组要长于单荷包缝合组，差异具有统计学意义(P<0.05)。痔团回缩率直肠黏膜套叠缝合组要均好于单荷包缝合组，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者直肠黏膜切除宽度及均匀程度对比

表2 2组患者疗效对比

表3 2组患者手术情况及术后疗效对比

3 讨论

自1975年Thomson[10]提出“肛垫学说”以来，大家对痔的发病机理的研究取得了突破性的进展，对痔的治疗观念也发生了深刻的变化。其中在治疗脱垂性Ⅲ、Ⅳ度内痔方面Longo开创 的PPH术的显著优势已得到多方的认可，但常常伴有脱出组织回缩不全的情况发生[11]。为了将更多的痔上黏膜切除，有些学者扩大了吻合器钉舱的容积[2]，但对于一部分脱垂严重的痔患者，影响切除的痔上黏膜宽度的不仅仅是钉舱的容积，也包括了钉舱的长度，切除痔上黏膜的宽度约等于单荷包缝合牵引拉入钉舱深度的两倍。而本文在脱垂最为明显的地方将脱垂的直肠黏膜做套叠缝合，并留作缝合线作为牵引，然后在缝合线的深层缝荷包线，那么此时理论上切除的痔上黏膜的宽度约等于套叠缝合的长度加上拉钉舱长度的两倍，这样可以切除更多的痔上黏膜。 本文结果痔上黏膜套叠缝合牵加单荷包缝合法比单纯的单荷包加牵引线的方法切除的痔上黏膜的宽度要大，这样也就保证了更好的痔组织回缩率。

也有些学者为了切除更多的痔上黏膜，在单荷包缝合法的基础上发展出了单荷包缝合加牵引线、双荷包缝合、齿状荷包缝合等多种缝合方式[12-16]。但都是以切除均匀宽度的痔上黏膜为目标。很多时候痔的脱出部位是不对称的，切除均匀的黏膜环并不一定代表着好的悬吊效果[17]。为了能够更好地对痔上黏膜进行选择性切除，学者们应用了选择性痔上黏膜切除钉合术取得了良好的效果[18-24]。也有很多的学者在缝制荷包之后在黏膜脱出明显处缝合牵引线(降落伞缝合)，这样切除的痔上黏膜也是不均匀的，但也取得了很好的悬吊效果[17,25]。本研究发现，痔上黏膜套叠缝合组切除的痔上黏膜的均匀程度不及单纯荷包组。 这是因为在我们的操作中，对于痔组织较大脱垂较重的地方套叠缝合的长度要长一些，对于痔组织较小脱垂较轻的地方套叠缝合的长度要短一些或不进行套叠缝合，这样就会增加PPH术切除组织的选择性和针对性。马琳等[25]在缝制荷包线后在脱垂较重的地方缝制牵引线，在操作原理上与我们提出的痔上黏膜套叠缝合有相似之处，但我们认为先将脱垂的黏膜进行套叠缝合，一方面可以对黏膜的不同脱出程度进行同质化处理，又可以保证随后缝制的荷包线位于同一深度。本研究显示，2组患者在术中出血、术后疼痛、尿潴留等方面均没有发现显著性的差异，说明这项操作是安全的。

综上所述，痔上黏膜套叠缝合牵引加单荷包缝合法虽然在一定程度上增加了手术的时间，但可以更加有针对性地选择切除更多的痔上黏膜以保证悬吊效果，疗效可靠，在重度痔患者的PPH操作中具有推广价值。