谢强　谢小菲　刘淑慎

【摘要】 目的：探究兩种取精术式对卵胞浆内单精子注射（ICSI）结局的影响。方法：选取2016年6月-2017年12月本院收治的梗阻性无精子症（OA）患者89例。按取精方式及患病性质不同分成A组（n=10）、B组（n=11）、C组（n=33）、D组（n=35）。患者均采用ICSI，其中先天性OA中的A组行附睾取精（PESA），B组行睾丸取精（TESA）；后天性OA中C组行PESA，D组行TESA。比较患者受精率、正常受精率、优质胚胎率、种植率、妊娠率、临床妊娠率。结果：先天性OA中的A、B组受精率、正常受精率、临床妊娠率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；但A组种植率、妊娠率均高于B组，优胚率低于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；后天性OA中的C、D组受精率、正常受精率、优胚率、种植率、临床妊娠率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；但D组妊娠率高于C组（P<0.05）。结论：临床在进行ICSI时，对先天性OA患者应选用PESA，对后天性OA患者应选用TESA。

【关键词】 卵胞浆内单精子注射术； 梗阻性无精子症； 经皮附睾穿刺取精术； 经皮睾丸穿刺取精术

Comparative Study of Two Kinds of Sperm Extraction Operation on the Outcome of Intracytoplasmic Sperm Injection/XIE Qiang，XIE Xiaofei，LIU Shushen，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：141-144

【Abstract】 Objective：To explore the two kinds of sperm extraction operation on the outcome of intracytoplasmic sperm injection（ICSI）.Method：A total of 89 patients with obstructive azoospermia（OA） from June 2016 to December 2017 in our hospital were selected.According to the way of extraction and the nature of the disease，they were divided into group A（n=10），group B（n=11），group C（n=33），group D

（n=35）.They were treated with ICSI，group A of congenital OA underwent percutaneous epididymal sperm aspiration（PESA） and group B of congenital OA received testicular epididymal sperm aspiration（TESA），group C

of acquired OA received PESA，and group D of acquired OA received TESA.The fertilization rate，normal fertilization rate，quality embryo rate，implantation rate，pregnancy rate and clinical pregnancy rate in patients were compared.Result：The fertilization rate，normal fertilization rate and clinical pregnancy rate in group A and B

of congenital OA were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The implantation rate and pregnancy rate in group A were higher than those of group B，and quality embryo rate was lower than that of group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.The fertilization rate，normal fertilization rate，quality embryo rate，implantation rate and clinical pregnancy rate in group C and D were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），but the pregnancy rate in group D was higher than that of group C（P<0.05）.Conclusion：When ICSI is performed in clinic，PESA should be selected for congenital OA patients，and TESA should be selected for acquired OA patients.

【Key words】 Intracytoplasmic sperm injection； Obstructive azoospermia； Percutaneous epididymal sperm aspiration； Testicular epididymal sperm aspiration

First-authors address：Dongguan Peoples Hospital，Dongguan 523059，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.035

据世界卫生组织调查，大约有15%的育龄夫妇存在不孕不育问题，而梗阻性无精子症（OA）是此问题中一个重要因素[1-2]。临床上通常将3次离心镜检精液仍未见到精子者确诊为无精子症[3-4]，可分为OA和非梗阻性无精子症。OA是指睾丸有正常生精功能，从睾丸网到射精管口之间某一部位的缺失或机械性阻塞，使睾丸生成的精子不能排出体外。OA按照病因可分先天性因素和后天性因素。先天性因素：附睾、输精管、精囊、前列腺的发育不全或囊肿阻塞[5-6]。后天性因素：生殖道的感染、创伤、肿瘤、医源性损伤（输精管结扎）等。以往临床对该病多根据致病因素的不同而采用中西医药物或手术治疗，但效果不确切。近年来，随着卵胞浆内单精子注射（ICSI）技术的日益成熟，已使大量OA患者成功受孕，但取精方式对于ICSI结局的影响仍然众说纷纭[7-8]。因此本院展开研究，现选取2016年6月-2017年12月本院收治的OA患者89例为研究对象，探讨不同方式取精经ICSI后对结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月-2017年12月本院收治的OA患者89例。纳入标准：入选前均经3次离心镜检精液检查证实为OA；未采取任何避孕措施在婚后同居1年以上内未能受孕者；已排查先天性或遗传性疾病；自愿参与本研究，并签署知情同意书者；女方常规长方案进行超促排卵，月经周期规则，子宫正常[9-10]。排除标准：逆行射精或不射精；患有严重精神障碍者；女方自身存在影响受孕疾病（如卵巢反应不良、多囊卵巢综合征、子宫内膜異位症者）[11-12]。按取精方式及患病性质不同分成A组（n=10）、B组（n=11）、C组（n=33）、D组组（n=35），其中先天性OA中的A组行附睾取精（PESA），B组行睾丸取精（TESA）；后天性OA中C组行PESA，D组行TESA。本次研究经院伦理委员会批准。

1.2 方法 患者均采用ICSI。（1）首先采集卵子。女方选择长方案超促排。一般选择在前1个月经周期的第21天应用曲普瑞林（达必佳，德国辉凌制药有限公司，注册证号H20140123，3.75 mg/支；用法：肌肉注射，1支/次，每4周注射一次）等促性腺激素释放激素激动剂，月经第3天开始加用注射用重组人促卵泡激素[（瑞士雪兰诺大药厂，注册证号S20080030，5.5 μg（75 IU）]等人重组卵泡刺激素，每天皮下注射150～225 IU，期间密切检测卵泡发育大小及内膜厚度，当卵泡直径达到20 mm时肌肉注射人绒毛膜促性腺激素10 000 U（烟台北方制药公司，国药准字H20044054，1 000 U/瓶），36 h后取卵。（2）再采集精液。取精手术操作均由一个医师主刀完成。帮助患者取仰卧位，备皮，予以常规消毒，铺洞巾。①PESA：首先提睾固定精索，随后将2%利多卡因在近腹股沟外环口处打一皮丘，对精索神经进行阻滞麻醉。待麻醉成功后，对睾丸进行提起固定，随后固定附睾，将装有已吸取2 mL精子分离液的20 mL注射器经皮穿刺入附睾头部，随后进行负压抽吸，直至抽出淡黄色浑浊附睾液。若抽出失败，可改变穿刺点。在小培养皿上将抽吸的附睾液缓慢注入，使用倒置显微镜对活动的成熟精子进行查找。如未发现活动精子，可重新穿刺或改变穿刺部位，选用对侧附睾穿刺。②TESA：对睾丸进行固定，在穿刺点部位使用20 mL注射器抽吸2%利多卡因，行局麻后逐渐进入睾丸白膜。沿睾丸长轴从后向前使用16GCOOK睾丸穿刺活检枪进行穿刺。穿刺成功后，退出针芯，退出穿刺枪前按下扳机，退出后，使用纱布对局部展开加压止血。将取出的睾丸组织放于培养皿中。在每个睾丸上使用上述方法进行多点穿刺。撕碎挤压培养皿中的睾丸组织，随后加入培养液，查找活动的成熟精子，放于显微镜下进行观察。待手术结束进行常规局部消毒，并加压止血。于取卵体外培养4～6 h后将卵子用毛细玻璃管连续吹打去颗粒细胞，选择含有第一极体的成熟卵子（有第一极的MⅡ期卵子）行ICSI受精，72 h后选择优质胚胎进行胚胎移植，移植后每天应用黄体酮60 mg（进行黄体支持），剩余可用胚胎进行冷冻保存。

1.3 观察指标及判定标准 观察患者受精率（受精的卵子数量/总的卵子数量×100%）、正常受精率、优胚率、种植率（种植胚胎总数/移植胚胎总数×100%）、妊娠率（生化妊娠率）、临床妊娠率。（1）正常受精：ICSI后16～17 h观察受精情况，以双原核为正常受精。（2）临床妊娠：移植后14、18 d查血β-hCG，确定是否生化妊娠；移植35 d腹部B超提示孕囊即为临床妊娠。（3）优胚率=优质胚胎数/受精总数×100%[13]。

1.4 统计学处理 使用统计软件简明统计对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组基线资料比较 A组年龄23～36岁，平均（31.52±3.38）岁；B组年龄23～37岁，平均（31.47±3.33）岁；C组年龄24～36岁，平均（31.44±3.51）岁；D组年龄24～37岁，平均（31.55±3.36）岁。四组患者年龄比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 患者受精率、正常受精率、优胚率、种植率、妊娠率、临床妊娠率比较 先天性OA中的A、B组受精率、正常受精率、临床妊娠率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；A组种植率、妊娠率均高于B组，但优胚率低于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。后天性OA中的C、D组受精率、正常受精率、优胚率、种植率、临床妊娠率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；但D组妊娠率高于C组（P<0.05），见表2。

3 讨论

随着二胎政策的全面开放，不孕不育夫妇队伍庞大，不育症发生率越来越高，其中无精子症占男性不育症患者的15%～20%，ICSI为广大不孕不育患者带来福音，成功解决了大部分OA患者的生育难题[14-15]。

目前，输精管道阻塞是造成男性无精子的重要原因之一。引起OA的原因较多，主要有先天因素及后天因素，先天因素包括先天性畸形和遗传因素：患者常出现双侧输精管缺如，精囊缺如，附睾体或尾缺如；后天因素有囊肿（包括精囊腺、射精管、前列腺囊肿）等，特异和非特异性炎症、外伤和医源性损伤、功能性梗阻及节育手术肿瘤压迫等[16-17]。对于OA，除了常规的药物与手术治疗之外，ICSI技术在临床治疗不孕不育症方面获得了巨大突破，ICSI技术最早由Palermo等于1992年在比利时率先应用，并成功获得妊娠和分娩，从此在临床上被逐步推广[18-19]。但精子获得途径现成为临床研究热门，临床常用的取精方式有PESA、TESA，但何种方式取出的精子更优异目前临床尚在争议阶段，除此以外，临床上先天性及后天的OA对体外受精的妊娠结局影响也存在较大争议[20]。现普遍认为附睾会比睾丸内精子更成熟，原因在于精子膜会被附睾分泌的多种糖蛋白修饰，提升精子抗热性、抗氧化、膜通透性，具有更强的运动能力，故此，临床普遍认为附睾处精子比睾丸处精子更优。本研究结果显示，先天性OA中的A、B组受精率、正常受精率、临床妊娠率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；A组种植率、妊娠率均高于B组，但优胚率低于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；后天性OA中的C、D组受精率、正常受精率、优胚率、种植率、临床妊娠率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；但D组妊娠率高于C组（P<0.05）。结果表明，两种取精方法取出的精子在受精率、正常受精率上均具有较高的精子获取率；而在种植率上，先天性OA经取自附睾的精子在流产率上较少，与临床根据附睾功能所推测的结果一致，但是在先、后天性OA对研究结果影响上看，先天性种植率、临床妊娠率均较高。结合研究结果发现，先天性OA患者在取卵数不多的情况下通过两种手术方式取精都可，但在取卵较多的情况下，需要精子量较多，由于附睾精子更容易获取，避免反复穿刺睾丸增加其損伤，则建议优先选择PESA取精。后天性OA患者取精时可行TESA，原因是炎性氧化损伤等影响，附睾精子质量下降，而睾丸精子受损较少，因此建议对于后天性OA的患者取精时行TESA。

综上所述，先天性OA患者行PESA有较高的种植率、妊娠率、临床妊娠率，可提高患者受孕机会，而对后天性OA患者建议取精时行TESA。

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（收稿日期：2018-03-15） （本文编辑：董悦）