郭冰丽，张树龙，高森

（1.大连医科大学附属第一医院 心血管检查科，辽宁 大连 116011；2.大连大学附属中山医院 心脏中心，辽宁 大连 116001；3.大连医科大学附属第一医院 药学部，辽宁 大连 116011）

诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）（coronary heart disease,CHD）的金标准是冠状动脉造影（coronary angiography,CAG），但CAG有创、价格较高且部分患者对造影剂过敏而不能广泛开展。平板运动试验（treadmill exercise test,TET）因其无创、费用低且操作简单等优点，目前仍是协诊CHD的一线选择。但研究发现TET诊断CHD的敏感性及特异性较低，易导致漏诊和误诊[1]，因此国内外学者又进行了更深的研究探索，提出新的参考指标如微伏级T波电交替（microvolt T-wave alternants,MTWA）及ST/HR各参数。本研究对TET阳性患者的临床资料及TET新指标进行研究分析，探讨其能否进一步提高TET诊断CHD的准确性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月-2017年11月于大连医科大学附属第一医院行TET检查结果阳性的245例住院患者（男性170例，占69.39%；女性75例，占30.61%），平均（57.56±7.69）岁，7 d内行CAG检查。排除标准：急性心肌梗死、完全性左或右束支传导阻滞、预激综合征、心肌病、起搏心律、心房颤动或心房扑动、离子紊乱及洋地黄等其他影响ST段改变的因素。

1.2 方法

1.2.1 TET检查 采用GE公司生产的CASE P2 SERIES型运动平板仪，选择Bruce方案进行次极量运动试验，血压、血糖正常且运动前3 d停用β阻滞剂、硝酸酯类及洋地黄类药物。TET阳性诊断标准依据2010年AHA运动试验指南[2]，即J点后80 ms处ST段呈水平或下斜型压低≥0.1 mV，或在基线下移基础上再下移0.1 mV，且持续时间≥2 min。

测量参数：运动最大心率与预计最大心率比值（the ratio of the maximum heart rate to the expected maximum heart rate,rHR）=运动最大心率/预计最大心率（220-年龄）×100%；心率储备使用率（heart rate reserve,HRR）=（运动最大心率-静息心率）/（220-年龄-静息心率）×100%；微伏T波交替（microvolt T-wave alternants,MTWA）：采集每隔32个连续T波振幅差值的平均值，应用动态平均校正法校正；ST/HR指数：（运动高峰ST段压低值-基线ST段压低值）/（运动高峰心率-基线心率）；ST/HR斜率：记录各导联基线和运动中每级运动峰值时ST段压低值及对应心率，以心率为自变量，ST段压低值为因变量，建立线性回归曲线，曲线斜率中数值最大者即为该导联ST/HR斜率；ST/HR滞后：分别将运动中和恢复期每一分钟末的ST段压低值及对应心率连成两条曲线，并计算两条曲线通过运动中的最大心率与恢复期最小心率连接起来形成的网状面积，再除以最大心率与最小心率之差。以上数值均采用GE公司提供的计算机软件自动测量得到结果，取所有导联中最大值。

1.2.2 CAG检查 采用Judkin法进行选择性冠状动脉造影，左、右冠状动脉主干及主要分支狭窄≥50%即为病变血管，发现≥1处病变即诊断CHD。依据Gensini评分定量描述评价总体冠状动脉狭窄严重程度[3]。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以频数（%）表示，比较采用χ2检验，比较用t检验，影响因素的分析采用一般多因素Logistic回归模型，绘制ROC曲线，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料

根据CAG结果分为CHD组（冠状动脉或其分支狭窄≥50%）和非CHD组（CAG检查未见冠状动脉狭窄或狭窄≤50%）。CHD组共153例。两组间的男性、年龄增大、高血压、糖尿病、吸烟及CHD家族史差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表1、2。

2.2 两组患者TET各参数分析

CHD组和非CHD组间的基础收缩压、峰值心率、rHR、HRR、MTWA及ST/HR指数差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表 3。

2.3 临床资料及TET各参数预测CHD的多因素Logistic回归分析

将单因素分析筛选出的性别、年龄、高血压、糖尿病、吸烟、CHD家族史、基础收缩压、峰值心率、rHR、HRR、MTWA、ST/HR指数作为自变量，以CAG结果为因变量，进行一般多因素Logistic回归分析。结果显示：男性（=6.935，P=0.000）、糖尿病（=0.367，P=0.032）、CHD家族史（=0.239，P=0.004）、HRR（=0.916，P=0.027）及 MTWA（=1.018，P=0.010）是CHD的危险因素，见表4。

表1 两组一般临床资料比较 例

表2 两组间年龄与EF比较 （±s）

表2 两组间年龄与EF比较 （±s）

组别 年龄/岁 EF/%CHD组（n =153） 58.63±7.03 58.67±1.35非CHD组（n =92） 55.76±8.42 58.82±1.41 t值 2.873 0.784 P值 0.004 0.434

2.4 TET各参数预测CHD的ROC曲线下面积

采用ROC曲线下面积分析发现MTWA（AUC：0.578，P=0.038）和ST/HR指数（AUC：0.669，P=0.034）是较好的预测指标。见附图。

表4 临床资料及TET各参数预测CHD的一般多因素Logistic回归分析

续表4

附图 MTWA和ST/HR指数预测CHD的ROC曲线下面积分析

3 讨论

TET目前仍是协诊CHD的常用辅助检查，但其仅通过ST段改变间接预测CHD[4-5]，且影响因素较多。本试验中TET阳性患者245例，而经CAG检查确诊为CHD的患者仅153例（62.45%），本研究结合患者的临床资料及TET其他指标，观察其能否为临床诊断CHD提供帮助。

女性受激素水平影响，易出现植物神经系统功能紊乱，引起微小血管痉挛，导致ST段异常改变，TET检查的特异性和敏感性均低于男性[6]。本研究结果显示，TET阳性患者中男性确诊为CHD的比率高达75.88%，准确性是女性的7倍（=6.935）。随着年龄的增加，CHD的发病率随之增加，且老年CHD患者对运动负荷的耐受力下降，因此TET对CHD的诊断率升高[7]。高血压、糖尿病患者血液黏稠，流动缓慢，吸烟则损伤冠状动脉内膜并诱发冠脉痉挛，易致血栓形成[8]。CHD家族史尤其是早发CHD家族史（一级亲属CHD发病年龄：男性＜55岁，女性＜65岁）可增加CHD发病的风险[9]。本研究CHD组年龄大于非CHD组，经Logistic回归分析发现糖尿病及CHD家族史是CHD的危险因素，支持以上观点。

心脏变时性是指心率在人体运动时会随着机体代谢需求增加而适当加快，在运动结束后心率迅速恢复，而CHD患者心室壁长期处于缺血状态，收缩舒张功能下降，使压力感受性反射调定点向上移动，进而影响自主神经功能，机体运动后心血管反射系统无法对心率进行适当调整而导致心脏变时性功能不良。变时性功能与心肌缺血之间存在相关性，可作为CHD病情判断的预测因素[10]。本研究发现，CHD组的峰值心率、rHR、HRR均低于非CHD组（P＜0.05），表明CHD患者的心脏变时性功能下降，与既往研究相符。

T波电交替（T-wave alternans,TWA）是指在窦性心律规整时，体表心电图T波振幅、极性及形态出现的交替变化。TWA的电生理基础是跨室壁复极离散，反映心室复极的不稳定性，与恶性心律失常的发生密切相关[11]。但显性TWA发生频率低，故临床采用特殊心电信号处理技术记录到MTWA。MTWA检测方法有频域法和时域法，时域法因其结果客观、不受心率限制且不需额外设备和特殊手段而得到临床医生的青睐[12]。STEFANO等[13]对疑诊CHD的患者进行研究，发现CAG阳性组（58.7±24.0）μV较CAG阴性组（34.2±15.0）μV和PCI术后CAG阴性组（43.2±24.0）μV MTWA值均增高，MTWA≥60 μV对CHD有较高的预测价值，为CHD的诊断提供了新的指标。本研究中CHD组MTWA＜非CHD组，且经多因素Logistic回归分析论证其对CHD的预测价值。采用ROC曲线下面积分析发现MTWA是较好的CHD预测指标。

ST/HR斜率的理论基础是运动时反映心肌缺血的ST段压低值与心率变化成线性相关[14]，在TET中心率轻度增加所导致的ST段压低（ST/HR斜率大）比心率较快时发生同等程度的ST段压低（ST/HR斜率小），更能反映心肌缺血的严重程度。ST/HR指数反映了最小心率与最大心率之间ST段压低的中间值，理论基础不如ST/HR斜率充分，但它简化运算，可对高危人群进行筛选。对中度冠状动脉狭窄、运动耐力较差、症状限制或服用药物的患者，运动所诱发的缺血程度较轻，此时传统的ST段压低标准敏感性较差，而ST/HR斜率和ST/HR指数能够提高TET诊断CHD的准确性[15-16]。但ST/HR斜率与ST/HR指数只针对运动中的ST段改变，而ST/HR滞后在校正心率影响后，对运动中和恢复期ST段压低与心率比值进行了更全面的分析。OKIN等[17]通过与CAG对照，ST/HR滞后诊断CHD较标准的ST段压低的敏感性、特异性、准确性均增高。本研究发现CHD组ST/HR指数高于非CHD组，ROC曲线下面积分析亦显示其是TET预测CHD的较好指标。同时观察到CHD组ST/HR斜率与ST/HR滞后均高于非CHD组，但差异无统计学意义。

综上所述，对TET阳性患者，应该结合患者的临床资料及TET其他参数如MTWA、ST/HR各参数来提高TET诊断CHD的准确性。