李俐，颜传杰，张薇

(合肥市口腔医院西区正畸科，安徽 合肥 230601)

传统上颌单纯快速扩弓最常见的方法是每天扩弓0.5 mm，总扩弓量为3.5～7.0 mm。交替式快速扩缩弓，除少数学者采用每天扩弓(或回缩)0.4～0.5 mm的方法[1-2],多数学者使用较快速的扩缩方法，每天扩弓(或回缩)1.0 mm，以期能快速达到足够的扩弓(或回缩)量(7.0 mm)，并在7周内完成3.5轮扩缩[3-4]。刘伟涛等[5]在临床治疗中发现：以1 mm·d-1速度扩缩时，尤其回缩时部分患者上腭部、鼻腔周围和鼻根部有轻度疼痛和不适感。本研究选择每天扩弓0.5 mm，扩缩3.5轮后再继续扩弓1周，总扩弓量7.0 mm，以达到足够扩弓量的同时，降低扩缩速度，减轻患者快速扩缩弓的不适感。

近年来，锥形束CT成为一种新的诊断和研究手段[6]。本研究通过锥形束CT对所有病例扩弓前后进行头颅拍摄和测量分析，比较上颌交替式快速扩缩弓与传统上颌单纯快速扩弓的扩弓效果，以期为临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选择合肥市口腔医院西区正畸科2015年3月至2016年3月20例上颌骨狭窄的青少年患者，年龄12～15岁，其中女11例，男9例。纳入条件：(1)全口均为恒牙列，牙周健康，萌出高度足够上颌矫正器固位；(2)上颌骨狭窄，横向发育不足，伴或不伴有后牙反；(3)牙列轻度拥挤，拥挤度在0～4 mm；(4)无口腔不良习惯、下颌关节疾病史、外伤史。本研究获合肥市口腔医院医学伦理委员会批准，患者本人及监护人签署知情同意书。将20例患者按照随机数字表法随机分为A组10例、B组10例。

1.2治疗方法选用杭州新亚公司生产的螺旋扩弓器，制作工作模，在两侧第二前磨牙的连线与腭中线相交的位置，平行于上颌平面放置螺旋扩弓器，通过自凝树脂与提前弯制好的0.8 mm不锈钢丝连接成整体。由于扩弓过程中腭穹窿高度有所下降，所以扩弓器需离开腭黏膜4 mm左右(图1)。扩弓结束后用自凝塑料填住螺旋轴，口内固定保持3个月。A组：采用上颌骨交替式快速扩缩弓，上颌快速扩弓7 d,0.5 mm·d-1,回缩7 d,0.5 mm·d-1，再扩弓7 d,0.5 mm·d-1,回缩7 d,0.5 mm·d-1。如此反复7周，上颌处于扩弓状态，不再回缩，再连续扩弓1周。B组：采用上颌骨单纯快速扩弓，上颌快速扩弓7 d,0.5 mm·d-1，共连续扩弓2周。

图1 扩弓治疗中

1.3 研究方法

1.3.1两组患者治疗前后均拍摄头颅锥形束CT 使用PLANMECA口腔颌面锥形束CT系统，扫描参数：90 KV、10～14 mA,视野大小8 cm×8 cm，曝光时间12 s,体素0.2 mm。受试者头正、颈直，目光平视，站立在锥形束CT机投射区，扫描过程中保持口腔处于静止状态。将所得Dicom格式数据导入软件，三维重建锥形束CT影像。所有三维模型的重建、定点及测量由研究者本人亲自完成。为减小误差，测量3次，取平均值。

1.3.2定点 使用Planmeca Romexis Viewer 软件对扩弓前后的图像进行分析测量：(1)上颌骨宽度——两侧上颌骨颧突下缘与牙槽突交点之间距(图2)；(2)上颌基骨弓宽度——在冠状面取两侧尖牙、第一前磨牙、左右第一磨牙颊舌向最大面积所在层基骨左右最凹点之距离(图3)；(3)腭中缝宽度——上颌尖牙颊舌向最大面积处的腭中缝间距(图4)。

表1 A组与B组扩弓前后的测量项目比较

图2 经上颌骨颧突下缘冠状面

图3 经上颌基骨冠状面

图4 经腭中缝横截面

2 结果

A组上颌骨宽度、基骨弓宽度、腭中缝宽度扩弓后均有增加，差异有统计学意义(P<0.05)；B组上颌骨宽度扩弓前后差异无统计学意义(P>0.05)，基骨弓宽度、腭中缝宽度扩弓前后差异有统计学意义(P<0.05)。见表1，2。

表2 两种治疗方法及治疗前测量对治疗后测量影响的协方差分析

协方差分析显示，消除治疗前相应测量的影响，A组治疗后上颌骨宽度、上颌3-3基骨弓宽度、上颌6-6基骨弓宽度、腭中缝宽度优于B组。见表1， 2。

3 讨论

3.1测量方法模型、X线和三维CT测量等是观察牙移动的常用方法，但前两者存在人工测量工作量较大、准确性不足等问题。传统头颅X线片因拍摄质量、放大率、解剖结构重叠及双侧解剖结构不对称等因素而有诸多局限性[7]。而螺旋CT可进行多平面重建，将标志点转换成坐标值进行运算，消除了人工画线和测量方面的误差，从而提高了精确度[8]。但螺旋CT放射量较大，费用较高，临床不常采用。

锥形束CT作为一种新型医学影像三维检查技术，其放射剂量小、图像清晰度高，且能进行定量分析，在临床医学中运用得越来越广泛。特别是锥形束CT对牙体、牙周组织及骨性细微结构等的分辨率明显高于普通CT。但目前对锥形束CT三维图像的标志点的研究还比较少。

3.2关于交替式扩缩弓的意义临床上常应用传统方法[9]进行一次性扩弓，并且认为上颌牙弓扩弓量越多，对周围骨缝的松解就越有效。然而过度上颌扩弓，既不能被患者接受，在临床上也不可行。所以为了更好地松解上颌骨周围骨缝而不过度扩大牙弓，近年来临床上采用上颌牙弓交替快速扩缩的方法，收到了良好的效果[10]。冯光耀等[11]的研究发现，交替式扩缩牙弓后发现腭中缝亦发生了与单纯扩弓组相似的改变，但程度更激烈，范围更大，有血管扩张，有较多纤维拉伸甚至断裂等。其他骨缝中也发生明显改变，成骨细胞减少，破骨细胞增多，纤维结缔组织密集；交替式扩缩弓组的破骨细胞数均明显多于单次扩弓组，说明上颌经过反复扩缩后，各个骨缝均发生了活跃的组织改建，交替扩缩可以更有效地松解骨缝。也有研究提示：上颌交替式快速扩缩弓的方法比单纯快速扩弓的方法更有助于上颌骨组织骨缝的松解，进而获得更加理想的上颌骨前移效果[12-14]。因此，我们可以推测：使用上颌交替式快速扩缩弓的方法治疗上颌骨狭窄是行之有效的，可以获得更多的骨性扩弓量，其效果优于单纯快速扩弓的效果。

本研究通过对20例上颌骨狭窄的青少年分别采用两种不同的扩弓方式进行治疗后分析得出：交替式快速扩缩弓与单纯快速扩弓对于上颌骨狭窄的青少年患者均有治疗效果，但前者扩弓的骨性效应更大，骨缝松解的程度更大，获得的骨性扩弓的量更多，这十分有利于上颌骨狭窄患者扩弓后的稳定。临床上有很多上颌骨狭窄、牙列轻度拥挤的患者，既不愿拔牙矫正，又期望解决牙列拥挤，并且要求不增加面型的突度。交替式快速扩缩弓的治疗方法无疑为他们提供了更好的一种选择。