程少先 徐文礼 艾瑞华 张耀晴 廖永德

[摘要]目的 比較常规开胸手术、胸腔镜（VATS）经肋间手术与VATS剑突下小切口手术治疗早期胸腺瘤的临床效果，探讨VATS剑突下小切口手术治疗双侧胸腺瘤的可行性及优越性。方法 选取我院2014年1月～2017年6月符合Masaoka分期法Ⅰ～Ⅱ期诊断标准的62例胸腺瘤患者作为研究对象，根据手术方式不同进行分组。16例患者采用VATS经剑突下小切口手术，24例患者采用VATS经肋间手术，22例患者采用传统前正中切口胸骨劈开手术。比较三组患者的手术时间、术中出血量、引流时间、住院天数、疼痛程度、抗菌时间、并发症发生率、患者满意度等情况。结果 VATS经剑突下组的手术时间、术后引流时间、抗菌时间和术后住院天数短于VATS经肋间组与胸骨劈开组，术中出血量少于VATS经肋间组与胸骨劈开组，差异有统计学意义（P<0.05）；三组患者的并发症发生率（6.25%、12.50%、18.18%）、满意度（81%、59%、42%）比较，差异有统计学意义（P<0.05），VATS经剑突下组优势明显。随访期间，三组患者均无复发和转移。结论 VATS剑突下小切口手术治疗双侧胸腺瘤能够减少手术创伤，降低并发症发生率，减轻患者痛苦，缩短患者住院时间，值得临床推广应用。

[关键词]胸腔镜；经剑突下；胸腺瘤；胸骨正中切口

[中图分类号] R736.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）5（a）-0008-05

[Abstract]Objective To compare the clinical effects of routine thoracotomy，VATS intercostal surgery and VATS subxiphoid small incision in the treatment of early thymomas，and to investigate the feasibility and superiority of VATS subxiphoid small incision surgery for bilateral thymomas.Methods A total of 62 patients with thymoma who met the diagnosis criteria of phase Ⅰ-Ⅱ of the Masaoka staging method in our hospital from January 2014 to June 2017 were selected as the study subjects.They were assigned to different groups based on different surgical methods.A total of 16 patients were given VATS subxiphoid small incision surgery，24 patients were given VATS intercostal surgery，and 22 patients were given a traditional frontal and midline incision sternotomy.The surgery time，intraoperative blood loss，drainage time，length of stay，pain degree，antibacterial time，complication rate，and patient satisfaction were compared between the three groups.Results The operative time，postoperative drainage time，antibacterial time and postoperative hospitalization days in VATS subxiphoid group were shorter than those in VATS intercostal group and sternotomy group，the intraoperative blood loss in VATS subxiphoid group was less than that in VATS intercostal group and sternotomy group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of complications in the three groups was 6.25%，12.50%，18.18%，and satisfaction was 81%，59%，42%，and the differences were statistically significant （P<0.05）.The advantage of VATS subxiphoid group was significant.During the follow-up period，no recurrence or metastasis was observed in all the three groups.Conclusion The VATS subxiphoid small incision in the treatment of bilateral thymoma reduces the surgical trauma，reduces the incidence rate of complications，alleviates the patient′s pain and shortens the hospital stay.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Thoracoscopy；Subxiphoid；Thymoma；Midline sternotomy

胸腺瘤（thymoma）是最常见的前上纵隔原发性肿瘤，占成人所有纵隔肿瘤的20%～40%[1]，国外文献显示胸腺瘤在人群中的年发病率为0.15/10万，男女比例为1︰1，发病高峰年龄在40～50岁。胸腺瘤有易复发浸润的特点，临床上常视其为有潜在恶性，早期患者可以通过手术治愈。传统的胸腺瘤切除术采取的是前正中切口胸骨劈开，该方式破坏了胸骨的稳定性，对机体的损伤大，增加了胸骨、纵隔、肺部感染的概率，严重者术中、术后并发呼吸循环障碍，存在较大的风险性，但该术式作为胸腺瘤治疗的金标准目前仍在很多医院应用，尤其是绝大部分基层医院。随着腔镜器械的改进，操作技术的娴熟，部分医院开展了胸腔镜（VATS）胸腺瘤切除术[2-4]。这些术式较传统开胸手术术野显露广泛和清晰[5]，能更彻底切除胸腺病灶[6]，具有创伤小[7]、对患者心肺功能影响小[8]、住院时间短、术后恢复快[9]、切口美观等特点[10]，但均经肋间操作，术后胸痛依然明显，且手术破坏了胸膜腔的完整性，存在呼吸循环障碍，肺部感染的风险[6]。微创外科是目前外科发展的方向，华中科技大学协和京山医院普外2科2014年1月～2017年6月经剑突下VATS手术治疗胸腺瘤16例，既未破坏胸骨的稳定性，又未破坏胸膜腔的完整性，不经肋间操作，患者疼痛明显降低，手术切口小，术后恢复顺利，随访半年，无一例复发，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

经华中科技大学协和京山医院医学伦理委员会批准同意，选择本院2014年1月～2017年6月符合Masaoka分期法Ⅰ～Ⅱ期诊断标准的手术患者作为研究对象，所有患者及其代理人均签署知情同意书。排除标准：①酗酒、长期大量抽烟、长期服用精神药物者；②凝血功能障碍、经多次输血后血红蛋白<70 g/L者；③出于任何原因不能配合或不愿意参与研究者，如语言理解困难，严重精神心理疾患；④严重心、肝、肾功能不全者；⑤恶性肿瘤引起重症肌无力等患者；⑥Masaoka分期法Ⅲ～Ⅳ期。

回顾性分析具有相同手术适应证、在我院住院手术的62位患者，根据手术方式不同进行分组。VATS经剑突下组16例，其中男9例，女7例；年龄47～52岁，平均（49.2±2.15）岁；体重指数（22.9±2.6）kg/m2；CT所示肿块大小平均（5.09±1.27）cm；Masaoka分期Ⅰ期8例，Ⅱ期8例；FEV1/FVC平均（80.6±2.1）%。VATS经肋间组24例，其中男13例，女11例；年龄48～55岁，平均（51.5±3.45）岁；体重指数（22.8±2.8）kg/m2；CT所示肿块大小平均（5.23±1.33）cm；Masaoka分期Ⅰ期11例，Ⅱ期13例；FEV1/FVC平均（81.5±1.9）%。传统前正中切口胸骨劈开组22例，其中男12例，女10例；年龄52～57岁，平均（54.5±2.24）岁；体重指数（23.8±2.4）kg/m2；CT所示肿块大小平均（5.30±0.85）cm；Masaoka分期Ⅰ期10例，Ⅱ期12例；FEV1/FVC平均（82.1±1.5）%。三组患者的性别、平均年龄、体重指数、CT所示肿块大小、病理分期及肺功能等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

所有患者常规术前准备，评价心肺功能，了解有无手术禁忌证，胸部CT增强扫描以明确病灶位置，评估病灶大小，了解病灶是否侵犯重要血管和神经，如上腔静脉、无名静脉、膈神经等。

1.2.1 VATS经剑突下小切口手术 患者经单腔气管插管全身麻醉成功后，背部垫高，仰卧“人”字位，常规消毒铺巾。术者位于患者右侧或下侧，扶镜手位于患者左侧。于剑突下作1个长3～4 cm纵行切口，沿剑突后方分离胸骨下组织至前纵隔，于该切口两侧另作0.5 cm切口置入穿刺鞘，作为术中操作孔。由剑突下切口置入鞘卡后，缝合切口固定鞘卡，作为腔鏡孔和形成人工气胸的二氧化碳进出口，手术过程中纵隔持续注入二氧化碳，增加操作空间容积，充分显露前纵隔。腔道建立后超声刀联合电钩自下而上游离胸骨后间隙，显露胸腺，注意保护膈神经；钛夹夹闭胸腺动静脉后用超声刀切断；解剖出胸腺上极，予以完整切除，合并重症肌无力患者同时清扫前纵隔脂肪组织以免残留异位胸腺组织，本组16例患者有4例行纵隔脂肪廓清，占25%。术野彻底止血，纵隔放置1根引流管，经操作孔引出，接引流袋。若术中存在胸膜破裂，则于胸膜顶放置1根胸腔闭式引流管，经剑突下切口引出，接水封瓶。

1.2.2 VATS经肋间手术 双腔气管插管全身麻醉，单肺通气，患者呈30°侧卧，上肢悬吊。经右侧入路12例，经左侧入路4例。在第5肋间腋前线处作1个长1～2 cm的切口作为腔镜孔，在第3肋间或第5肋间锁骨中线处作1个2～3 cm切口作操作孔，可以根据肿瘤位置适当调整切口位置。以右侧入路为例，从胸腺下极开始电钩联合超声刀游离打开心包表面纵隔胸膜，沿膈神经前、内乳动脉后向上游离直至上腔静脉与内乳动脉交界处，随后游离胸腺动静脉并以钛夹夹闭离断，最后将胸腺切除，胸腔闭式引流。

1.2.3传统前正中切口胸骨劈开手术 患者取仰卧位，肩背部垫高，常规消毒铺巾，作胸骨正中线切口，上至胸骨切迹，下至剑突水平，逐层纵行切开皮肤、皮下、胸骨锯劈开胸骨后用胸骨撑撑开胸壁，暴露前纵隔在直视下由下而上游离前纵隔脂肪组织及胸腺并整块切除。于剑突下留置纵隔引流管1根，若胸膜腔破裂则另放置胸腔引流管。纵隔彻底止血后用5～6根钢丝间断缝合胸骨。

1.2.4术后管理 患者术后带气管插管入监护病房呼吸机辅助呼吸，完全苏醒拔管后指导呼吸功能锻炼。术后常规抗生素应用至引流管拔除，血常规复查血象至正常范围。术后每24小时更换1次引流袋，记录引流量，连续48 h不足10 ml则拔除胸骨后引流管。术后每24小时更换1次水封瓶记录引流量，连续72 h不足100 ml且无气体逸出，胸部CT复查肺复张良好，则拔除胸腔闭式引流管。

1.3观察指标

详细记录参与本研究的每一位患者的手术方式、主要切口长度、手术时间、术中出血量、术后呼吸机辅助时间、抗菌时间、引流时间、引流量、住院天数、疼痛程度、并发症发生率等情况。手术时间以分钟为单位；术中出血量以术中吸引器收集的总液体量减去冲洗的液体量计算；疼痛评定采用视觉模拟评分（VAS），设定线段长度为10 cm，以毫米为最小单位标出刻度，0表示无痛，10表示极度痛。记录患者术后6、12、24、48、72 h的分值，计算出患者平均VAS评分、最痛VAS评分。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用Mann-Whitney U检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者术中情况的比较

VATS经剑突下组患者的手术切口长度、手术时间短于VATS经肋间组与胸骨劈开组，术中出血量少于VATS经肋间组与胸骨劈开组，差异有统计学意义（P<0.001）（表1）。VATS经剑突下组患者16例均顺利完成手术，无一例中转开胸。

2.2三组患者术后情况的比较

VATS经剑突下组患者术后呼吸机辅助时间（h）、引流时间、术后引流量、抗菌时间、住院时间均小于VATS经肋间组与胸骨劈开组，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。

2.3三组患者疼痛情况及满意度的比较

VATS经剑突下组术后24 h的平均VAS评分、最痛VAS评分低于VATS经肋间组与胸骨劈开组，自主按压镇痛泵次数少于VATS经肋间组与胸骨劈开组，差异有统计学意义（P<0.05）。VATS经剑突下组的满意度高于VATS经肋间组及胸骨劈开组，差异有统计学意义（P<0.01）（表3）。

2.4三组患者并发症发生情况的比较

VATS经剑突下组16例患者1例发生切口感染并发症发生率为6.25%。VATS经肋间组24例患者中，1例发生左侧膈神经损伤；1例出现肺不张；1例患者可能由于肋间神经卡压疼痛，术后上肢运动障碍，术后疼痛康复科治疗随访半年恢复，并发症发生率为12.5%。胸骨劈开组22例患者中，1例术中发生心率失常，1例发生肺部感染，1例发生切口感染，1例发生切口裂开，并发症发生率为18.18%。VATS经剑突下组的并发症发生率明显低于VATS经肋间组与胸骨劈开组，VATS经肋间组的并发症发生率低于胸骨劈开组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。三组患者所有并发症经积极治疗后均好转，全部患者痊愈出院，随访半年，无一例复发。

3讨论

胸腺瘤起源于胸腺，主要由淋巴细胞或胸腺上皮细胞病变引发[10]。本病临床表现各异，早期患者常无明显的临床表现，当肿瘤体积增长到一定程度时，患者可出现咳嗽、胸闷、前胸部不适、声嘶以及重症肌无力[11]等症状。目前胸腺瘤的治疗以手术切除为首选的综合治疗[12]。传统手术方法采用前正中切口，正中劈开胸骨显露前纵隔，术野清晰，操作方便、切除彻底，得到国内外学者的公认。但传统手术需自胸骨上凹至剑突切开，切口长，正中劈开胸骨，撑开肋间，可能撑断肋骨，该手术操作创伤大，出血多，时间长，破坏了胸廓的完整性和稳定性，术中、术后对患者心肺功能的影响较大，患者术后痛感十分明显[13]，且恢复慢，住院时间长。有研究显示，传统手术在对患者造成较大创伤的同时，对其术后免疫功能的恢复亦存在明显不良影响[14]。传统手术切口位于前胸部，瘢痕明显，直接影响患者胸部美观，对患者造成较大心理压力。随着VATS操作技术的日益成熟及VATS器械不断发展革新，目前VATS胸腺瘤切除已成为治疗胸腺疾病常用的手术方式[15-18]。当前部分医院开展的经肋间VATS手术无需劈开胸骨，保持了胸廓的稳定性，与传统手术比较切口明显缩小，在术中出血量、术后引流以及住院时间等方面表现出明显的优势[19-20]，但是该手术方式需要在单肺通气下進行，且破坏了胸膜腔的完整性，此时形成限制性通气障碍，会影响患者呼吸循环功能，也可能发生肺部感染、肺不张、心律失常等呼吸循环系统并发症。本研究采用VATS经剑突下手术，切口更加隐蔽，采用单腔气管插管麻醉不仅无需劈开胸骨，而且保持了胸膜腔的完整性，所有操作在胸膜腔外进行，有效减少对循环功能和呼吸功能的影响，显著降低术后呼吸循环系统并发症发生率。

胸腺位于前上纵隔，位置特殊，经肋间VATS手术时操作空间受限，术野暴露欠佳，尤其是胸腺上极显露不理想。经剑突下手术时二氧化碳持续注入并维持一定的压力，使狭小的前纵隔变成更大的手术操作空间，视野清晰；扶镜手可通过旋转光纤而形成不同角度视野以利于术者操作。

经肋间VATS手术需要麻醉医师具备良好的双腔插管技术，能够随时根据术中情况精确调整双腔插管位置。手术中不仅需要术侧肺萎陷良好，而且还需要根据手术进程进行术侧膨肺以了解是否存在肺漏气或出血。经剑突下手术可采用单腔插管，降低了对麻醉师插管技术的要求，术后声音嘶哑、咽喉部疼痛的发生率更低。

经肋间VATS手术切口较传统手术明显减小，但术中经肋间操作依然存在损伤肋间神经的可能，术中操作器械和术后留置胸管卡压肋间神经依然会造成患者难以忍受的疼痛[21]。经剑突下VATS手术切口位于剑突下，能够有效避免肋间神经的损伤和牵拉[22]，明显减轻患者术后短期及长期的肋间神经疼痛，术后患者能够积极配合咳嗽咳痰，深呼吸锻炼，进而促进肺早日复张，缩短引流管留置时间，患者术后康复快。

VATS经剑突下胸腺瘤切除术属于精细操作手术，要求手术医生具备丰富的解剖学知识，术前对病变有较深入细致的研究，尤其是肿瘤与前纵隔重要血管神经的位置毗邻关系。腔镜视野下容易出现定位判断偏差，甚至定位完全相反，且腔镜器械较长，能放大外科医师的手部震颤，具有一定的风险[23]，因此术中操作技术难度高于传统手术[24]，手术台上必须要有一名能熟练开胸的助手协助操作，以缩短手术时间，减少术中出血并保证手术安全。

胸腺瘤多数具有低度恶性，易种植转移，尤其是对于较大的肿瘤，术后更容易出现肿瘤种植[25]，因此在进行VATS手术时，无论是经肋间还是经剑突下手術，均要严格遵守无瘤原则，避免直接用器械夹持挤压肿瘤。同时，术前需要手术医师严格对胸腺病变进行评估分期，当肿瘤较大、存在外侵等恶性表现时，需慎重选择VATS手术。

综上所述，VATS剑突下小切口手术治疗双侧胸腺瘤无需劈开胸骨，胸膜腔外操作，手术创伤小，能够有效减少对患者心肺功能的影响，同时避免了对肋间神经的损伤，术后患者疼痛明显减轻，恢复快，住院时间短。作为VATS治疗胸腺瘤的一种新入路，其安全有效，值得临床推广应用。

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