■ 左 旭 薄云鹊 孟 开

随着我国经济发展和居民生活水平的提高，仅凭公立医疗机构提供医疗服务已经不能满足需方多层次、多方面、个性化的需求。鼓励社会力量举办医疗机构（以下简称社会办医）一方面有利于促进医疗市场的有效竞争，另一方面也是对公立医院提供医疗服务的补充与发展[1]，有利于构建适合现代发展的医疗服务体系。社会办医的定位、发展离不开政策的规划和指导。2010年国务院办公厅转发发展改革委、卫生部等部门出台《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》，这是第一篇针对社会办医出台的政策，通知从社会办医的准入范围、税收、医保定点、人力资源等职业环境方面给予政策支持[2]。此后，国家陆续出台政策引导社会办医健康发展，但是效果并不显著，政策多属于倡导性法规致使政策看上去很美，但很难落实[3]。这也可能与政策内容制定有关，有学者分析国外关于社会办医政策环境、税收政策等以期获得启示[4]，有学者则认为有的政策措施往往针对某一方面或具体问题,政策之间的系统性和协同性不足[5]。因此，本研究基于政策工具对我国社会办医政策内容进行分析，总结社会办医不同政策工具的使用情况以及在不同阶段的变迁特点，探讨社会办医政策存在的不足，为将来政策的制定以及社会办医的发展提供科学依据。

1 资料来源与研究方法

1.1 纳入排除标准

本文的政策文献主要从政府网站、百度及CNKI上以“社会办医”“个体行医”“非公立医疗机构”等为关键词搜索获得。经初步检索共获得127篇政策，之后根据纳入排除标准（1）排除有关政策的解读性报道，（2）排除地方性鼓励和引导社会办医的法规政策，最后纳入可用于政策工具分析的有效社会办医政策44篇。

1.2 基于政策工具构建分析框架

政策工具是公共部门或社会组织为解决某一社会问题或达成一定的政策目标而采用的具体手段和方式的总称[6]。每种政策工具都具有其独特的特点，没有好坏之分，不同性质的政策工具有不同的适应性[7]。政策工具可根据政策的最终目的、利用政府资源类型以及产生影响层面的不同进行分类[8]。政府选取何种政策工具类型与标准来衡量该政策工具的效果对政府达成政策目标程度起着决定性的作用和影响[9]。在本篇研究中我们根据罗伊·罗斯韦尔和沃尔特泽哥菲尔德对于政策工具的划分标准将社会办医的政策工具分为供给型政策工具、需求型政策工具和环境型政策工具。即供给型政策工具主要表现为政策对社会办医的直接推动力，需求型政策工具表现为政策对社会办医的直接拉动力，环境政策型工具则是政策间接对社会办医的影响力[10]。这种政策工具的分类方式已经应用到技术、医疗等各种领域。本研究在原始政策工具划分的基础上结合社会办医政策特征，调整政策工具3个维度下的二级类目（表1）。

1.3 定义分析单元及编码

本研究以44篇社会办医政策中的句子或段落为分析单元，逐一对分析单元进行编码。编码规则为政策编号-条款所在部分-条款序号组成。例如近期颁布的《国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》，按时间顺序对政策进行排序，该政策是第44个，其中在第二部分拓宽多层次多样化服务中，第一句“为发展社会力量举办、运营的高水平全科诊所，建立包括全科医生、护士等护理人员以及诊所管理人员在内的专业协作团队，为居民提供医疗、公共卫生、健康管理等签约服务。”这条政策作为一个分析单元，对其编码为44-2-1。

1.4 研究方法与质量控制

利用内容量化分析方法，使用Excel 2007对政策内容进行编码，将编码后的分析单元归类到已经确定的类目系统中并进行统计分析。

为保证文章编码的客观性，由两人同时对二级类目及分析单元进行定义和编码，通过判断者间信度即判断者间一致性的百分比进行信度检验，一致性的程度越大则信度越高，一般学者认为信度系数在0.80以上最好，0.7～0.8还可接受[9]。本研究总体归类一致性系数0.878,供给型工具一致性系数0.869，需求型工具一致性系数0.847，环境型工具一致性系数为0.883。

2 研究结果

2.1 社会办医政策基本情况

本文共收集关于社会办医政策共计44篇，其中最早关于鼓励社会办医的政策是1951年原卫生部颁布的《关于调整医药卫生事业中公私关系的决定》，最新政策是2017年国务院办公厅印发的《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》，2000年出台政策数量最多，总体来看社会办医政策随时间推移呈上升趋势(图1)。从发文单位来看，由国务院或国务院办公厅发文或批转的有29篇，多部委联发有4篇，卫生部（国家卫生和计划生育委员会）单独发文有9篇，其他部委共发布2篇。政策样本中2010年国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》所包含的二级类目种类以及编码数量最多，共包含17种二级类目、72条编码。

2.2 社会办医政策发展阶段划分

为了在讨论中能够清楚地对社会办医政策进行分析，结合社会办医的发展历程，参考文献中对与社会办医政策分类的办法，将政策分为4个阶段。第一阶段（1951-1984）社会办医初现。此阶段开始探讨卫生事业中公私关系，意识到不能只靠国家，还要靠集体和个人行医。1980年国家出台的《关于允许个体开业行医问题的请示报告》中明确指出继续允许个体开业行医合法存在，并严加管理[11]。第二阶段（1985-1999）1992年《关于深化卫生改革的几点意见》中强调逐渐拓宽卫生筹资渠道，加强经营开发，鼓励各种形式联合，逐步对外开放[12]。第三阶段（2000-2008）政府逐渐出台具体政策改善社会办医环境，促进社会办医进入快速发展期。如2000年《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》给予营利性医疗机构部分税收政策，2000出台《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》开放国际合作制定相关管理办法[13-14]。第四阶段（2009-至今）战略扶持期。此阶段国家陆续出台多篇针对社会办医导向明确、内容具体的政策，对社会办医产生巨大影响[15]。《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》为第一篇针对社会办医的政策，其放宽了社会办医的准入标准，改善了社会办医环境，通过规范管制等促进社会办医健康发展。

表1 政策工具二级类目情况

图1 我国社会办医政策数量年度分布

2.3 政策工具分布及使用情况

通过政策文献编码，共整理出504条编码，其中供给型工具有188条（3 7.3 0%）、需求型工具有8 0条（15.87%）及环境型工具236条（46.83%）。

2.3.1 供给型工具使用情况。供给型政策工具包含8个二级类目188条编码，其中经营情况政策工具使用比例最高（34.04%），其次是准入条件（22.34%），两者都是根据社会办医特点总结添加。其中，经营情况是指政策对社会办医经营性质和经营范围的建议与限制，如2000年出台的《关于城镇医疗机构分类管理若干问题的意见》中“社会团体和其他社会组织举办的医疗机构，由其自愿选择并经卫生行政等部门核定为非营利性医疗机构或转为营利性医疗机构”[16]。准入条件意为政策通过对社会办医准入条件的放宽与限制，增加或控制社会办医的供给。如在《关于做好区域卫生规划和医疗机构设置规划促进非公立医疗机构发展的通知》中“鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者举办医疗机构，鼓励具有资质的人员（包括港、澳地区）依法开办私人诊所”[17]。

从政策文本年度4个阶段纵向分析，准入条件类型每个阶段都有涉及，而像信息支持、基础设施建设、用地保障、公共服务等类型工具都在第4阶段集中出现。基于某阶段内对政策工具使用情况进行横向比较，第一阶段包含基础设施建设、准入条件、经营情况3个政策工具，准入条件类型工具数量最多（4条，占50.00%）。第二阶段准入条件类型工具仍然占主要部分（7条，占50.00%），本阶段增加人才支持和资金投入类型工具，替代了原有基础设施建设与经营情况型工具。第三阶段经营情况类型工具使用最多（8个，占57.14%）。第四阶段政策工具使用较全面，其中政策数量前三位是经营情况（占34.87%）、准入条件（占17.11%）及人才支持（占16.45%）。

2.3.2 需求型工具使用情况。需求型工具共包含6个二级类目80条编码，其中关于合作模式的政策有33条（占41.25%）。合作模式是根据社会办医特色在需求型工具中新添加的政策工具，主要是通过医疗机构间的托管、兼并、形成医疗集团等合作模式拉动社会办医的发展。如2017年国务院办公厅颁布的《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》中“鼓励公立医院与社会办医疗机构在人才、管理、服务、技术、品牌等方面建立协议合作关系”[18]。服务外包类型工具方面多是鼓励实行医院后勤服务社会化，“凡社会能有效提供的后勤保障，都应逐步交由社会去办，也可通过医院联合，组建社会化的后勤服务集团”[19]。政府采购类型工具的对象多是基层医疗服务机构提供的公共卫生和基本医疗服务。

从政策文本年度4个阶段纵向分析，每个阶段都使用了合作模式型工具，另外从第二阶段开始国家开始使用价格补贴型政策工具，服务外包型工具的使用截止到第三阶段。而基于阶段内政策工具使用情况分析，第一阶段只使用了服务外包和合作模式两个工具。第二阶段在第一阶段的基础上增加了价格补贴和试点/示范项目型工具的使用，其中价格补贴相关政策所占比例最多（36.36%）。第三阶段仍是价格补贴政策数量最多（占42.86%），减少了试点类型工具，增加了贸易管制类型工具。第四阶段除没有使用服务外包型工具外，其余类型工具都有涉及，数量最多的是合作模式工具（27条，占45.00%），其次是试点示范项目类型政策工具（16条，占26.67%）。

2.3.3 环境型工具使用情况。环境型工具共包含9类政策工具236条编码，其中法规管制型政策条目有105条（44.49%），其次是策略性措施40条（16.95%）。本文在基本环境型政策工具的基础上根据社会办医特色，增加了价格定制和医保支持两个政策工具。价格定制是指社会办医对于价格是否拥有自主权，医保支持是政府给予社会办医医保政策上的扶持。

从政策文本年度4个阶段纵向分析，每个阶段都使用了价格定制、税收优惠、法规管制3种类型的政策工具，在战略扶持的第四阶段才逐渐开始使用知识产权、医保支持这两种类型的政策工具。在不同阶段内横向分析，第一阶段法规管制型政策最多（4条，占40.00%），第二阶段仍旧是法规管制政策最多（5条，占33.33%），在第一阶段的基础上开始有了策略性措施类工具。第三阶段法规管制措施有37条（77.08%），所占比例升高，政策工具类型减少，与前两阶段相比取消了目标规划和金融支持两个类型工具。第四阶段全面使用了所有类型的政策工具，其中所占比例较多的前两位为法规管制（59条，占36.20%）和策略性措施（36条，占22.09%）（表2）。

3 讨论与建议

3.1 基于政策工具对社会办医政策内容进行分析具有可行性及重要意义

政策执行的效果和政策目标实现的效果都取决于政策工具的选择是否适当。我们可以通过对某领域政策工具使用情况的分析，对该领域政策进行系统的梳理，开展内容分析推进政策有效制定和落实。荷兰经济学家科臣最早对政策工具进行研究，他整理出64种一般化的工具，分析一系列的经济政策当中是否可以获得最优结果的工具[7]。我国从20世纪90年代开始对政策工具进行研究。虽然研究时间较短，但在众多学者持续不断的研究中，我国政策工具的研究已从理论引进走向理论体系的整体考察，并逐渐采用范例研究的方式推进政策工具理论的本土化[20]。目前政策工具已经应用到例如教育领域、环境保护、体育产业、医疗等领域。熊烨[21]基于政策工具、利益相关者、医疗活动类型3个维度对我国医疗卫生改革政策进行内容分析，提出医改政策未来方向即政策工具的创新与组合优化。本文所采用的政策工具分类类型也被应用到扶贫、医疗等领域。俞修言等[22]人基于供给型、需求型、环境型分类对我国医养结合政策进行内容分析及讨论，提出3种类型政策工具在构建中存在的问题并给予优化与建议。综上说明政策工具的使用具有普及性，此种政策工具分类方法对于医疗领域也具有一定的适用性。本文基于政策工具对社会办医政策进行分析，发现各个类型工具的使用差异较大，其中需求型工具加供给型工具的数量才占到总量近一半，需求工具所占比例最少，政策工具的使用应该互相配合在不同的阶段有所侧重，进一步优化政策工具结构会促进社会办医的发展。

3.2 现行政策重视对社会办医的引导与鼓励，但是人才和土地等保障措施暂且不足

通过对供给型政策分析，发现现行政策重视通过对社会办医性质和经营范围的引导以及对于准入范围的扩大来增加社会办医供给，其经营情况与准入条件工具所占比例最高，两者之和占到总体的56.38%。随着时间的推移，经营情况政策工具重心从关注并引导社会办医举办非营利性质医疗机构，慢慢过度到引导社会力量举办医疗机构经营范围。如2014年前后出台政策《关于促进健康服务业发展的若干意见》《关于加快发展社会办医的若干意见》[23-24]中引导社会办医进入如康复医院等薄弱领域，到2017年出台政策提到引导社会办医进入基层医疗、专科专业化、急救网络等行业，逐渐覆盖全生命周期。在政策工具使用与引导下，社会办医未来发展趋势逐渐专业、特色、集群化，摆脱了过去碎片化、不规则的情形。

但总体看来，政策在对于社会力量成立医疗机构之后人才、土地的保障还略有欠缺，其中资金投入只有4条，用地保障只有5条。在人才支持方面目前合作方式分别有和公立医院进行合作交流、允许医师多点执业等政策支持。通过增强流动性，并且辅以民营医院医师与公立医疗机构医生同等待遇等优惠条件来吸引医生来到民营医院，但是医生的流动会带来医疗风险以及责任不定性，建议在不断完善多点执业政策基础上，鼓励非公立医疗机构与高校强强联合，并且借助高校附属医院、教学医院的力量定向培养自己需要的人才，作为非公立医疗机构人员结构的组成部分。

3.3 社会办医政策侧重引导合作模式，但总体对社会办医拉力不足

私立医院供需双方以市场为主，在市场失灵情况下需要政府即时干预，通过管控下的竞争提供医疗服务[25]，可见市场的开放和稳定性对于社会办医尤为重要。有学者认为需求型工具可以减少市场风险以及不确定性，积极开拓并稳定市场[26]。政府已经开始不断地完善需求型政策工具的应用，价格补贴性政策从最开始对社会办非营利性医疗机构不给予政策补贴并实施政府指导价，直至2015年将提供基本医疗卫生服务的社会办非营利性医疗机构纳入政府补助范围，在临床重点专科建设、人才培养等方面，执行与公立医疗机构同等补助政策，并鼓励地方设立投资基金等方式去补助社会办医[27]。另一方面试点示范项目逐渐多样性、全局性，从开始的参与公立医院改制试点，到境外资本设立独资医疗机构试点，再到将社会办医疗机构纳入创新医疗器械产品应用示范工程和大型医疗设备配置试点范围[18]。可见需求型工具正在不断地被探索与完善。

表2 我国社会办医政策各阶段政策工具使用情况

但是与其他领域对于需求型工具应用极其短缺的情况相同，目前社会办医政策需求型工具的利用仍存在更多空间，如服务外包、政府购买政策工具实施对象的单一性等问题存在。需要加强需求型工具的使用才能对社会办医有更加直接拉动作用，一方面需要继续加强合作模式类型工具的使用，继续鼓励社会办医通过合作、托管、重组等方式来促进医疗资源整合，鼓励合作合并专业化、集团化，同时丰富合作模式的种类，逐渐将社会办医疗机构纳入医联体体系内，促进医疗卫生资源的充分利用和分级诊疗的进行。服务外包方面，扩增服务外包工具的对象，在保证社会化后勤服务有所成效的同时可将外包范围扩展到科技研发等领域。

3.4 政府根据外部环境的变化推出相应优惠政策，但是法规管制内容较多

经统计，环境型工具在社会办医政策中使用频率最多，其中社会办非营利性医疗机构价格定制的自主权对社会办医有良好的促进作用。为避免乱收费情况，2017年出台的对社会办非营利性医疗机构执行与公立医疗机构相同的收费政策和标准。医保政策工具使用方面，从2009年新医改开始，社会办医就开始逐步进入医保定点范围，对社会办医起着巨大的促进作用。知识产权类型工具也是在2017年出台的政策中首次使用，加大知识产权保护力度，支持社会办医疗机构开展创业创新[18]。此工具的使用是对社会力量实力的认可，在大众创业万众创新的社会背景下为社会办医也提供了新的思路。环境型政策工具正在根据时代需要不断更新丰富，充分促进社会办医发展。

但是，环境型政策工具内部各类型分布较不均匀，其结构需要优化，法规管制类工具占到总体的将近一半，包括了社会办医的从审批、规范其行为以及社会监督等多方面，但多是对于社会办医行业的规定和约束，并没有对行业设立规范的考核和技术标准，在《关于加快发展社会办医的若干意见》政策中提出将非公立医疗机构纳入统一的医疗质量控制与评价范围，重点考核人员资质、技术能力等，对于其业务指标可根据实际情况把握[24]。但是对于公立医疗机构的医疗服务质量考核办法是否可以适用于非公立医疗机构，并且是否能够贯彻落实值得思考和政策引导。