杜川

原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome, PNS)是一种表现出低白蛋白血症、水肿等症状的临床综合征，且儿童PNS占肾病综合征(nephrotic syndrome, NS)的90%，近年来其发病率不断增多[1-2]。临床上治疗PNS以糖皮质激素(glucocorticoid, GC)为主，有激素敏感型NS(steroid-sensitive nephrotic syndrome, SSNS)与激素耐药型NS(steroid-resistant nephrotic syndrome, SRNS)之分，其中SSNS比较常见，大多数开始激素干预能完全缓解，但76%～93%会复发[3]。PNS频复发关系到患儿预后，有研究发现PNS复发危险因素较多，如感染、疗程、患儿家属认知程度等，其中感染被认为是导致PNS复发的首位诱因[4]。目前临床上肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae, MP)感染导致PNS复发病例不断增多，但关于MP感染对PNS频复发及预后的影响报道较少。本研究主要探讨MP感染与PNS患儿激素敏感频复发及预后的关系。

资料与方法

一、临床资料

收集本院2015年1月至2017年12月收治的PNS患儿60例，均符合相关诊断标准，随访均超过6个月[5]。其中男40例，女20例；年龄1～12岁，平均5岁。根据MP感染与否将患儿分为研究组(MP感染)17例，其中男/女为9/8；对照组(MP未感染)43例，男/女为31/12，两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。均排除继发性NS、遗传性肾病及其他引发的NS、血栓、MP外其他病原体致严重感染、资料不全等患儿。

二、研究方法

60例患儿均接受MP抗体检查，单次血清MP抗体滴度1︰160及以上判断为MP感染，或恢复期、急性期MP抗体滴度≥4倍增多或减少时判断为MP感染。依据儿童PNS诊治指南设计用药方案，诱导缓解其给予泼尼松1.5～2.0 mg·kg-1·d-1口服，干预4周后若还不转阴，考虑加用免疫抑制剂。对确诊的MP感染患儿给予阿奇霉素干预，10 mg·kg-1·次-1口服5 d，停药4 d，之后以相同剂量再次口服3 d，依据患儿感染控制效果确定总疗程。对两组患儿性别、年龄、治疗前免疫球蛋白、白蛋白水平、频复发(病程6个月内复发2次及以上，或12个月内复发3次及以上)及预后(分为完全缓解、部分缓解、无效)等收集整理。

三、统计学方法

SPSS20.0软件分析数据，计数资料以率表示行χ2检验，理论频数<5时行连续性校正χ2检验；计量资料表示，行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

研究组患儿治疗前IgG、白蛋白水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组IgA、IgM水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组 别例数IgGIgAIgM白蛋白研究组175.36±0.700.69±0.131.30±0.1816.63±2.34对照组437.20±1.000.74±0.151.20±0.1922.90±3.21 t值6.9281.2061.8647.306 P值<0.0010.2330.067<0.001

研究组复发率、频复发率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿复发结果比较[n(%)]

注：a表示行连续性校正χ2检验

两组患儿预后转归比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患儿预后转归结果比较[n(%)]

讨 论

相关报道称，儿童PNS合并感染风险大，包括尿路感染、呼吸系统感染等，感染会加重病情，延长患儿病程[6-7]。PNS合并感染病因较多，机体营养不良、血清IgG水平显著降低、激素使用不当等均易导致患儿抗感染能力显著降低，易引发感染。感染除了影响疗效外，还是PNS复发的危险因素。为此加强PNS患儿感染相关研究十分必要。MP为呼吸系统感染一种常见病原体，近年来MP感染在PNS病例中不断增多[8]。本研究显示PNS合并MP感染17例，占28.33%，但比石壮等[9]报告的55.40%明显低，这可能与感染病原体来源统计不一致有关。本研究结果显示，相比MP未感染患儿，PNS合并MP感染患儿血清IgG、白蛋白水平显著低，而IgA、IgM水平无显著差异。IgG下降与尿中丢失增多密切相关，B细胞内IgM转化为IgG类别时受到阻碍，导致IgG水平进一步下降，低IgG血症致使吞噬细胞活性下降，影响免疫调节功能，患儿抗感染能力下降，增加感染风险[10]。白蛋白生理功能多，低白蛋白血症易造成患儿蛋白质营养不良，影响机体免疫功能，进而增加感染机率。IgM、IgA两组差异不大可能与PNS与炎症密切相关有关。

马叶等[11]研究发现PNS患儿IgG水平下降，IgE水平上升，IgG与PNS复发、预后不相关，而IgE与复发、预后关系密切。IgE水平上升，PNS多呈现激素敏感、频复发特点。翁维维等[12]选择PNS激素敏感频复发合并急性呼吸道感染患儿为研究对象，根据MP感染与否分组，结果显示激素敏感频复发患儿经对症处理后有效率为82.86%，其中阿奇霉素干预MP感染致激素敏感频复发效果更明显。目前关于PNS复发相关因素较多，其中感染是一大诱因。但关于MP感染对PNS复发及预后的影响未见报道。本研究结果显示相比MP未感染患儿，PNS合并MP感染患儿频复发率显著增高，提示MP感染可能与PNS激素敏感频复发有关。分析其原因：患儿接受激素治疗可能导致其抵抗能力降低，且对机体免疫功能造成不同程度的影响，单纯激素干预效果不理想，或者导致激素敏感转变成激素依赖，进而导致PNS频复发。另外，本文结果发现MP感染与MP未感染两组患儿预后转归(完全缓解、部分缓解、无效)比较无显著差异。MP感染患儿经阿奇霉素治疗后能明显改善PNS患儿预后。阿奇霉素属于大环内酯类药物，抗菌性强，且有研究发现阿奇霉素除了抗菌外，还对免疫有一定的调节作用[13]。因而确诊为MP感染后，积极给予阿奇霉素干预能有效改善患儿预后。叶晓华等[14]研究发现第一次复发与肾病初次缓解时间有相关性，并与PNS频复发的危险因素相关。本研究尚存在以下不足：①样本量少；②为回顾性分析，未随机选取病例；③未对影响PNS激素敏感频复发、预后的危险因素行Logistic回归分析。本研究为单中心回顾性分析，其结论有待日后通过大样本、多中心、前瞻性研究进一步分析。

综上所述，MP感染与PNS儿童激素敏感频复发有关，积极给予阿奇霉素治疗MP感染能明显改善PNS患儿预后。