李小龙，潘虎晓，施国明，黄 成，蔡加彬，孙惠川，纪 元，周 俭，樊 嘉，沈英皓*

1.复旦大学附属中山医院肝脏外科，上海 200032 2.江阴市中医肝胆医院普通外科，江阴 214404 3.复旦大学附属中山医院病理科，上海 200032

双原发性肝细胞癌与肝内胆管细胞癌(double primary hepatocellular carcinoma and intrahepatic cholangiocarcinoma，dpHCC-ICC)是一种罕见的特殊类型的肝脏恶性肿瘤[1]。目前对dpHCC-ICC的报道仅限于个案，其临床特点及预后影响因素鲜有报道。本研究回顾分析了复旦大学附属中山医院收治的26例经手术切除术后病理证实为dpHCC-ICC患者的临床资料，分析其临床诊治特点及预后，以期提高临床对dpHCC-ICC的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析1999年9月至2016年5月在复旦大学附属中山医院行手术治疗且术后病理诊断为dpHCC-ICC的26例患者的临床资料。其中，20例体检时经B超、CT或MRI发现，3例因右上腹胀痛不适或腹胀就诊，2例因为纳差乏力就诊，1例因扪及腹部包块就诊。术前患者均未被明确诊断为dpHCC-ICC。本研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 影像学资料 26例患者中22例行彩超检查，均为肝脏低回声实质性占位，提示肝脏恶性肿瘤。24例行增强MRI检查，3例提示HCC，2例提示ICC，1例提示恶性肿瘤合并血管瘤，其余18例均提示肝脏实质性占位(考虑恶性肿瘤)。9例行超声造影检查，均提示实质性占位，仅1例提示为“肝右叶实质占位2枚，考虑恶性肿瘤，少见类型肿块不除外”，但未能确诊。3例行增强CT检查，均提示实质性占位，考虑恶性肿瘤。典型dpHCC-ICC患者的增强MRI影像见图1。

1.3 手术治疗 26例患者均行根治性R0切除[2]。根据肿瘤的大小、个数及所在位置涉及的肝段数目，在根治性切除的前提下行小范围手术切除(切除范围 ≤ 3个肝段)或大范围手术切除(切除范围大于3个肝段)。

图1 典型dpHCC-ICC患者的增强MRI影像

1.4 dpHCC-ICC的诊断标准 dpHCC-ICC的临床诊断困难，尚无有效的术前诊断标准，确诊需病理学诊断。病理学诊断依据苏木精-伊红(H-E)染色，同时发现HCC和ICC发生，且两者间无直接接触。其中，HCC癌细胞胞质呈嗜酸性颗粒状，可呈梁索型，假腺管样或实体性排列，形成血窦样结构，可产生胆汁或甲胎蛋白；ICC癌细胞胞质淡染，呈嗜碱性，形成腺样构造，产生黏液而不含胆汁(图2)[3]。

1.5 术后复查及随访 自手术之日起，术后第1个月复查，随后每3个月复查1次，手术1年后每6个月复查1次。术后采用电话和门诊结合的方式进行随访，截至2017年7月，随访终点为死亡、复发或随访截止。

图2 典型dpHCC-ICC患者H-E染色结果

2 结 果

2.1 dpHCC-ICC患者的临床病理特点 结果(表1)表明，入院后实验室检查结果：HBsAg阳性17例 (65%)；12例γ-谷氨酰转肽酶(GGT)明显升高，5例升高2倍以上；甲胎蛋白(AFP)：64.9 ng/mL(4.0～519.5)、CA19-9：15.0 U/mL(10.5～38.7)，其中15例AFP升高，10例CA19-9升高，两者同时升高7例。所有患者肝功能为Child-Pugh A级。肿瘤中位直径为3.3 cm (2.0～7.1)。肿瘤数目：2个19 例 (73%)，HCC、ICC各1个；> 2个7 例 (27%)，包括HCC 2个和ICC 1个4例、HCC 1个和ICC 2个2例、HCC 3个和ICC 1个1例。巴塞罗那分期(BCLC)A、B、C期分别为11、13、2例。术后病理证实微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)4 例(15%)；肝门淋巴结转移均阴性(100%)。根据AJCC第八版肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)分期标准，TNM分期为Ⅰ期0例，Ⅱ期15例，Ⅲ期11例，Ⅳ期1例；根据第八版肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)分期标准分为:Ⅰ期0例，Ⅱ期25例，Ⅲ期1例，Ⅳ期0例。

表1 dpHCC-ICC患者临床病理资料

HBsAg：乙肝表面抗原；HBeAg：乙肝e抗原；MVI：微血管侵犯；WBC：白细胞计数；HB：血红蛋白；PLT：血小板计数；TB：总胆红素；ALB：血清白蛋白；ALT：丙氨酸氨基转移酶；GGT：γ-谷氨酰转肽酶；PT：凝血酶原时间；Cr：血肌酐；MELD：终末期肝病模型评分；AFP：甲胎蛋白；CEA：癌胚抗原；CA19-9：糖类抗原19-9

2.2 复发及生存情况 26例患者均有完整常规随访资料，中位随访时间为17个月，无失访。截至末次随访时间，26例患者中有10例存活，其中8例未复发、2例带瘤存活。共18例复发，6例肝内单个肿瘤复发、7例肝内多个肿瘤复发，其中再次行手术治疗者5例(术后病理提示为ICC 3例、HCC 2例)，其余均行经皮射频消融(radiofrequency ablation, RFA)和(或)肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoebolization, TACE)；另5例为全身多处转移，行系统化疗或对症支持治疗。术后1、3、5年的OS与RFS分别为92%、73%、62%与73%、40%、20%；中位总体生存时间及无瘤生存时间分别为62.7个月和17个月(图3)。

图3 dpHCC-ICC患者术后生存曲线

2.3 预后分析 单因素分析结果(表2)表明，影响dpHCC-ICC术后OS的指标有TB、MVI，影响术后RFS的指标有MVI、ALB、GGT及PA(P<0.004)。将以上因素纳入Cox模型进行多因素分析，结果表明：MVI是影响dpHCC-ICC患者OS的独立危险因素(HR=54.4，95%CI 3.3～889.2，P=0.005)；术前GGT >60 U/L(HR=11.2，95%CI 1.8～69.8，P=0.009)、ALB < 35 g/L(HR=19.9，95% CI 2.6～150.3，P=0.004)是影响 RFS的独立危险因素。

表2 dpHCC-ICC的单因素生存分析

HBsAg：乙肝表面抗原；HBeAg：乙肝e抗原；WBC：白细胞计数；HB：血红蛋白；PLT：血小板计数；TB：总胆红素；ALB：血清白蛋白；ALT：丙氨酸氨基转移酶；GGT：γ-谷氨酰转肽酶；PA：前白蛋白；AFP：甲胎蛋白；CEA：癌胚抗原；CA19-9：糖类抗原19-9.a终点事件发生率未达到50%，无法计算中位生存时间

2.4 dpHCC-ICC与CHC-CC患者临床病理资料的比较 将dpHCC-ICC的相关数据与经典型CHC-CC和干细胞型CHC-CC进行比较，发现3组间性别构成、ALT、GGT、MELD评分、肿瘤数量及TNM分期差异有统计学意义(P<0.041，表3)。1年、3年、5年OS：dpHCC-ICC患者为92%、73%、62%，经典型CHC-CC患者为78%、54%、42%，干细胞型CHC-CC患者为77%、71%、71%，所有CHC-CC患者为78%、56%、44%；各组间差异无统计学意义。1、3、5年RFS：dpHCC-ICC患者为73%、40%、20%，经典型CHC-CC患者为56%、31%、19%，干细胞型CHC-CC患者为52%、36%、36%，所有CHC-CC患者为56%、31、20%；各组间差异无统计学意义。在BCLC-B期亚群中，经典型CHC-CC患者的1、3、5年RFS分别为32%、5%、5%，dpHCC-ICC患者的1、3、5年RFS分别为69%、35%、35%，差异有统计学意义(P=0.041)。

3 讨 论

3.1 概 述 原发性肝细胞肝癌(简称肝癌)是我国常见恶性肿瘤之一。肝癌的主要类型包括上皮细胞型、间质型及混合型，这3类分别对应肝细胞肝癌(HCC)、肝内胆管细胞癌(ICC)及混合型肝癌(CHC-CC)。而dpHCC-ICC是肝癌一种较为罕见的特殊类型，其定义为HCC和ICC同时发生，但两种肿瘤成分之间没有互相浸润，无移行过渡，实质是一种“碰撞肿瘤”[1，3-5]。

dpHCC-ICC发生较CHC-CC更少。美国国立癌症研究所SEER数据库统计结果显示，1988年至2009年新发肝癌病例包括52 825例HCC、7 181例ICC、465例CHC-CC；其中CHC-CC占0.8%，而dpHCC-ICC的发病率远低于0.8%[6]。复旦大学附属中山医院肝外科1999年9月至2016年5月收治的19 713例肝恶性肿瘤中，HCC 18 388例、ICC 1 093例、CHC-CC 206例、dpHCC-ICC 26例(占0.132%)。因此目前临床对于dpHCC-ICC的临床诊断、病理特点及预后均认识不足。

3.2 发病机制 dpHCC-ICC的确切病因仍不十分清楚。有报道[7-8]证实，HCV相关的病毒性肝炎或肝硬化可能发挥重要作用。近年来，也有研究显示，肝祖细胞(HPC)在dpHCC-ICC的发病中扮演重要角色，其机制为：首先，HPC具有可以向肝细胞以及胆管细胞双向分化的潜力[9]；其次，在肝脏慢性炎症等诱因的刺激下，HPC可能出现双向分化并发生恶性增殖，导致dpHCC-ICC[10-11]。另外，成熟的肝细胞和胆管细胞也可能受到内在或外在因素的影响，出现恶变和转化，导致dpHCC-ICC的发生[12]。dpHCC-ICC和CHC-CC的发生可能具有一定相似性。有研究[12]认为，HCC和ICC可能独立出现，HCC首先出现并转变为ICC或ICC首先出现后转变为HCC；而HPC发生恶性转化后，会使HCC或ICC发生完全分化或不完全分化，导致CHC-CC或dpHCC-ICC。dpHCC-ICC的发病机制还有待于进一步探索。

3.3 临床表现及诊断 dpHCC-ICC的临床表现无特异性，常规生化检查不易诊断，因此术前的诊断率很低。部分患者肝功能受损时可出现肝酶升高，本研究有12例GGT明显升高。此外，部分患者术前AFP和(或)CA19-9升高，其中15例患者AFP增高、10例CA19-9升高、两者同时升高7例。一般B超、CT、MRI、超声造影、PET常用于发现肝内有无占位、血管受累情况、肝硬化评估及肝外远处转移情况，其图像的改变取决于HCC和ICC成分引起的间质纤维化程度的不同[2,13]。本研究中分别行增强MRI 24例、B超22例、增强CT 3例、超声造影9例，但术前均仅提示诊断为肝脏占位性疾病(考虑恶性肿瘤)，未能确诊dpHCC-ICC。

dpHCC-ICC的确诊金标准是病理诊断，病理标本主要通过经皮肝肿瘤穿刺活检术或经手术取得，但前者有导致肿瘤播散的潜在风险，因此确诊仍有赖于术后病理。一般情况下，当术前检查发现肝内多个肿瘤时，常以大的为主要肿瘤(倾向于HCC或ICC)，而小的肿瘤或肝内其他散在的肿瘤则被认为是卫星灶或肝内转移，从而忽视了dpHCC-ICC[12]。有亚洲学者[14]认为，AFP可作为HCC的肿瘤标志物，而CA19-9可作为ICC的肿瘤标志物。AFP和CA19-9水平同时升高且高于单纯的HCC或ICC，这可能是dpHCC-ICC的重要特征，或许可用于dpHCC-ICC与HCC或ICC的术前鉴别诊断[15]。因此，当影像学检查提示肝脏多个占位性病变、血清学检查发现AFP和CA19-9均升高且有肝炎病史的患者，不排除双原发肿瘤的可能。

3.4 治 疗 本研究患者均行肝脏肿瘤根治性R0切除手术，部分术后行预防性TACE术。当肿瘤复发，根据患者情况，分别行再次肝肿瘤切除手术、治疗性TACE术或RFA。

表3 dpHCC-ICC与CHC-CC患者临床病理资料的比较

HBsAg：乙肝表面抗原；HBeAg：乙肝e抗原；MVI：微血管侵犯；WBC：白细胞计数；HB：血红蛋白；PLT：血小板计数；TB：总胆红素；ALB：血清白蛋白；ALT：丙氨酸氨基转移酶；GGT：γ-谷氨酰转肽酶；PT：凝血酶原时间；Cr：血肌酐；MELD：终末期肝病模型；AFP：甲胎蛋白；CEA：癌胚抗原；CA19-9：糖类抗原19-9

本课题组认为，根据术后病理及肿瘤分期等选择化学治疗、介入治疗、放射治疗、生物治疗等综合治疗方法。同时，由于HBV和HCV感染与dpHCC-ICC的发生可能有一定相关性，且有效抑制HBV病毒的复制是预防HCC发生或复发的有效方法[16]，抗病毒治疗对于预防HBV或HCV感染患者发生dpHCC-ICC可能有效[17]。

3.5 预后因素 本研究多因素分析结果显示，MVI是影响dpHCC-ICC患者OS的独立危险因素，GGT > 60 U/L是影响dpHCC-ICC患者RFS的独立危险因素。有文献报道，HCC的MVI发生率为21%～63%[18]；其肿瘤分化程度越低，MVI发生率越高[19]。研究[20]表明，MVI是影响HCC预后的独立危险因素；MVI存在与否与HCC患者的复发和转移风险相关。另有研究[21]表明，GGT是HCC易感人群的重要指标，部分HCC患者GGT升高，因此可用于肝癌大规模筛查和早期诊断；同时，GGT对于HCC患者预后判断有一定价值，单纯GGT升高或联合其他检验指标升高者预后相对差。研究[22-23]表明 ，ICC患者的术前GGT水平与该患者肿瘤复发有直接联系，即GGT是ICC患者RFS的独立影响因素；术前GGT越高，ICC患者胆道和血管浸润的可能性越大，其术后OS也越低。

3.6 dpHCC-ICC与CHC-CC比较 近期有研究[24]比较了dpHCC-ICC患者与同期HCC、ICC、CHC-CC患者的肿瘤复发率和生存率。其中，dpHCC-ICC患者的1年、3年、5年肿瘤复发率分别为30%、52%、52%，HCC患者为17.7%、40.2%、48.2%，ICC患者为27.1%、42.7%、53%；CHC-CC患者为25.3%、45.8%、66.1%；dpHCC-ICC患者的1年、3年、5年生存率分别为90%、77.1%、77.1%，HCC患者为97.5%、95%、86.9%，ICC患者为84.2%、59.6%、43.3%，CHC-CC患者为94.1%、73%、54.8%。有研究[15]表明，dpHCC-ICC的肿瘤复发率高于HCC而低于ICC，dpHCC-ICC的患者生存率要低于HCC而高于ICC，因此认为dpHCC-ICC的预后主要由ICC成分决定。本研究中，dpHCC-ICC和CHC-CC患者的生存率相似，但BCLC-B期患者中，经典型CHC-CC患者1年、3年、5年RFS分别为32%、5%、5%，dpHCC-ICC患者为69%、35%、35%，提示经典CHC-CC的RFS低于dpHCC-ICC(P=0.041)。

综上所述，dpHCC-ICC是肝癌中的罕见类型，其发病机制目前尚不明确。dpHCC-ICC术前诊断困难，预后与CHC-CC相似。术前GGT > 60 U/L、ALB < 35 g/L是影响dpHCC-ICC患者RFS的独立危险因素；病理证实MVI是影响dpHCC-ICC患者OS的独立危险因素。