顾小慧

【摘要】 目的：分析比较柔红霉素+阿糖胞苷（DA）与柔红霉素+依托泊苷+阿糖胞苷（DEA）、柔红霉素+高三尖杉酯碱+阿糖胞苷（DHA）三种化疗方案诱导治疗急性髓系白血病M4（AML-M4）的临床效果。方法：选取2013年1月-2016年1月笔者所在医院收治的78例初治AML-M4患者，按照所用化疗方案的不同将其分为DA组、DEA组、DHA组三组，每组26例，分别采用DA、DEA、DHA三种化疗方案行诱导治疗，观察比较三组的临床疗效、不良反应发生情况。结果：DA组治疗总有效率明显低于DEA组和DHA组，差异均有统计学意义（P<0.05）；DEA组与DHA组总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：较于DA化疗方案，DEA、DHA化疗方案诱导治疗初治AML-M4患者的疗效更佳。

【关键词】 DA； DEA； DHA； 诱导治疗； 急性髓系白血病

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.13.023 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）13-0057-03

急性髓系白血病M4（AML-M4）是一种常见的白血病，约占成人白血病的20%左右[1]，目前诱导治疗该疾病以柔红霉素或去甲氧柔红霉素联合标准剂量的阿糖胞苷为主，患者经1～2个疗程的治疗CR率一般可以达到60%左右[2]，但柔红霉素+阿糖胞苷（DA）方案对于难治和复发AML-M4的缓解率低，患者持续缓解时间和生存期并不理想，如何进一步提高AML-M4缓解率，延长患者生存期已成为困扰众多学者一大难题。本文将以笔者所在医院收治的78例初治AML-M4患者为研究对象，比较DA、DEA、DHA三种化疗方案诱导治疗AML-M4的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月-2016年1月笔者所在医院收治的78例初治AML-M4患者，按照所用化疗方案的不同将其分为DA组、DEA组、DHA组三组，每组26例。纳入标准：经临床症状观察、骨髓象变化等诊断确诊为AML，且符合WHO 2016年颁布的AML-M4分型标准[3]；患者均自愿参与本次研究，且签署知情同意书。排除标准：不符合AML诊断标准，或AML分型不为M4型者；患严重脏器疾病者；患严重代谢疾病者；严重感染者；贫血症状严重者。DA组中男16例，女10例，年龄17～60岁，平均（37.5±15.6）岁，骨髓增生程度：极度活跃9例，明显活跃13例，活跃4例。DEA组中男15例，女11例，年龄18～60岁，平均（37.6±15.8）岁，骨髓增生程度：极度活跃10例，明显活跃13例，活跃3例。DHA组中男15例，女11例，年龄17～59岁，平均（37.3±15.7）岁，骨髓增生程度：极度活跃9例，明显活跃15例，活跃2例。三组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

诱导化疗：DA组患者静脉滴注40～60 mg/m2柔红霉素（意大利阿特维斯公司生产，注册证号H20100552），1次/d，给药3 d；静脉滴注100 mg阿糖胞苷（意大利阿特维斯公司生产，注册证号H20100594），2次/d，给药5～7 d。DEA组患者静脉滴注100mg依托泊苷（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H32025583），1次/d，给药3 d，柔红霉素和阿糖胞苷的使用方法及剂量同DA组。DHA组患者静脉滴注高三尖杉酯碱（哈尔滨三联药业股份有限公司生产，国药准字H20030936）3.0 mg，1次/d，给药3 d，柔红霉素和阿糖胞苷的使用方法及剂量同DA组。诱导化疗后三组中达到CR患者采用大剂量阿糖胞苷3.0 g，2次/d，巩固治疗，共3次。或者用原方案与中剂量阿糖胞苷方案交替巩固4～6次。以21 d为1个周期。支持治疗：患者所住病房每天进行紫外线消毒，30 min/次，并使用碳酸氢钠漱口水、生理盐水交替漱口，在化疗间歇期，对于体温在38.5 ℃的患者，应根据细菌、真菌培养结果给予相应的抗生素，使用广谱抗生素3～5 d后体温仍未下降或继续升高者，给予抗真菌治疗。骨髓严重抑制阶段应适当给予成分输血，特别是血小板的输注，以预防重要脏器出血。

1.3 观察指标与疗效判定标准

观察患者治疗前后临床症状、体征、血常规、骨髓象变化情况，治疗期间每5天复查一次肝肾功能、心电图。观察三组患者骨髓抑制、消化道反应等不良反应发生情况。疗效判定标准：白血病症状、体征消失，外周血中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白细胞分类中无白血病细胞，骨髓中原始粒单核细胞≤5%，无Auer小体，红细胞和巨核细胞系列正常，无髓外白血病为完全缓解（CR）；骨髓中原始粒细胞>5%且≤20%，或者临床或血象2项中有1项未达到CR标准为部分缓解（PR）；患者臨床、血象、骨髓象均未达到以上标准，存在髓外白血病细胞浸润为未缓解（NR）[4-5]。治疗总有效率=（完全缓解+部分缓解）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用临床统计学软件SPSS 18.0进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床疗效比较

DA组治疗总有效率明显低于DEA组和DHA组，差异均有统计学意义（P<0.05）；DEA组与DHA组总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 三组患者不良反应发生情况比较

三组患者恶心呕吐、感染、出血、脱发、白细胞减少、黏膜炎等不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

DA方案是AML-M4诱导治疗的典型化疗方案，其中使用的柔红霉素是一种蒽环类抗肿瘤药物，主要通过与白血病细胞内DNA拓扑异构酶Ⅱ结合，形成柔红霉素-酶-DNA复合物，从而诱导白血病细胞凋亡[6]；阿糖胞苷是一种抗嘧啶代谢药，属于细胞周期特异性药物，主要作用于细胞周期的S期，不同剂量的阿糖胞苷的抗白血病效果也存在一定差异，小剂量的阿糖胞苷可竞争性集合三磷酸脱氧核苷酸结合位点，抑制S期细胞DNA的复制、合成，还可诱导原始细胞的凋亡和分化[7-9]，而大剂量治疗可明显提高血浆中的阿糖胞苷有效浓度，高浓度的血浆药物浓度可饱和肝脏脱氢酶活性，进入细胞的阿糖胞苷量增多使得细胞内的阿糖尿苷水平升高，进而增强了对细胞DNA的抑制作用，可杀灭常规剂量杀灭不了的白血病细胞，延长患者生存期[10-11]。DA方案诱导治疗AML-M4的CR在60%左右，本次研究中DA组治疗的CR率为46.1%，较DEA组、DHA组的73.1%、69.2%低。

DEA方案诱导治疗AML-M4在DA方案的基础上加用了依托泊苷，依托泊苷是一种细胞周期特异性药物，可作用于细胞的G2期和S期，可抑制白血病细胞内DNA拓扑异构酶Ⅱ，使DNA链断裂，阻止白血病细胞的有丝分裂，同时可影响DNA的修复[12-13]，与柔红霉素、阿糖胞苷协同作用可提高杀灭白血病细胞的效果。DHA方案诱导治疗AML-M4是在DA方案的基础上加用了高三尖杉酯碱，高三尖杉酯碱是从三尖杉科植物中提取出来的一种抗肿瘤植物碱，属于细胞周期非特异性药物，其主要通过抑制真核细胞蛋白质的合成，抑制氨酰基-tRNA与核糖的结合及其核糖体与肽链的形成，来使多聚核糖体解聚，干扰蛋白质核糖体功能，从而抑制细胞内DNA的合成，具有较强的抗白血病作用[14-15]。DHA方案容易导致心脏毒性及骨髓抑制，因此治疗过程中应减少高三尖杉酯碱的剂量，在保证其抗肿瘤作用的同时，也减少不良反应的发生。

本次研究中DEA组、DHA组治疗总有效率均明显高于DA组，可见较于DA化疗方案，DEA、DHA化疗方案诱导治疗初治AML-M4患者的疗效更佳。

参考文献

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（收稿日期：2017-11-28）