高龄缺血性卒中患者超早期尿激酶静脉溶栓的临床分析

2018-08-28林彬武吴明怀黄银辉

中外医学研究 2018年13期

林彬武吴明怀黄银辉

【摘要】目的：研究高龄急性缺血性卒中患者超早期尿激酶静脉溶栓的疗效。方法：选择2014年1月-2017年1月笔者所在医院收治的35例高龄急性缺血性卒中病例，分成非溶栓组18例及溶栓组17例。非溶栓组予常规治疗，溶栓组予急诊尿激酶静脉溶栓，然后对比两组病例相关数据。结果：治疗后溶栓组NIHSS评分低于非溶栓组，差异有统计学意义（P<0.05）；溶栓组治疗总有效率（76.5%）高于非溶栓组（55.6%），差异有统计学意义（P<0.05）；溶栓组不良反应率高于非溶栓组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：用尿激酶对高龄急性缺血性卒中患者进行超早期静脉溶栓，尽管脑出血风险增大，但依然能够有效改善预后。

【关键词】高龄；缺血性卒中；超早期；尿激酶；静脉溶栓

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.13.020 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）13-0049-03

急性缺血性卒中又称急性脑梗死，其发病率和致残率均较高，随着人口老龄化，目前已是人类三大致死性疾病之一，威胁着人们的寿命及生活质量[1]。而60岁以上的高龄卒中患者治疗效果差，更是容易导致残疾甚至死亡。近来不断有临床研究表明，在时间窗内对急性缺血性卒中患者尽早而合理地进行溶栓治疗，能够使其残疾率和死亡率均显著降低[2]。对于发病4.5 h内急性缺血性卒中患者使用rt-PA静脉溶栓治疗及发病6 h内使用尿激酶静脉溶栓治疗已写入了我国2010年脑血管病防治指南[3]。笔者所在医院自2014年开始，运用注射用尿激酶对17例高龄（≥78岁）急性缺血性卒中患者进行了静脉溶栓，总体获得了较理想的临床治疗结果，今做以下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择从2014年1月-2017年1月笔者所在医院收治的78岁以上高龄急性缺血性卒中病例共35例，均发病3 h内就诊，通过询问病史，体格检查，计算机断层摄影术（CT）或磁共振成像（MRI）影像学等检查，以上所选病例均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议议定的脑梗死诊断标准[4]。纳入标准：（1）符合神经病学急性缺血性卒中的临床诊断标准；（2）年龄75岁以上；（3）发病<3 h；（4）脑功能损害比较严重（NIHSS 7～22分）；（5）治疗前查头颅CT或MRI，无颅内出血，无早期大面积缺血性卒中或明显低密度影像学表现者；（6）凝血全套、血糖、心、肝、肾功能等均未见明显异常，且無出血性疾病及出血倾向者；（7）患者及/或家属同意溶栓治疗并签署知情同意书。排除标准：（1）颅脑CT已经出现低密度改变；（2）收缩压>180 mm Hg或舒张压>100 mm Hg，并且难以控制；（3）血小板计数小于100×109/L；（4）既往颅内出血病史；（5）有严重的影响治疗及预后的心、肝、肾功能不全疾病史；（6）有出血倾向的疾病史；（7）体温39 ℃以上，昏迷的患者。所有病例均遵照病员及/或家属对于卒中的治疗意愿分组。其中17例为溶栓治疗组，男10例、女7例，年龄78～87岁，平均（82.00±0.94）岁；其中偏瘫症状9例（52.94%），感觉障碍4例（23.53%），失语症状3例（17.65%），人格改变1例（5.88%）；同时为高血压患者9例，同时为糖尿病患者5例；治疗前NHISS评分为（15.7±2.9）分。另外18例为非溶栓组，男9例、女9例，年龄79～85岁，平均（81.00±0.84）岁；其中偏瘫症状9例（50.00%），感觉障碍5例（27.78%），失语症状3例（16.67%），人格改变1例（5.56%）；同时为高血压患者11例，同时为糖尿病患者6例；治疗前NHISS评分为（15.5±3.1）分。溶栓组和非溶栓组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

溶栓组17例急性缺血性卒中患者均在发病3 h内予以100万U注射用尿激酶（天津生物化学制药有限公司，国药准字H12020492）溶解到100 ml生理盐水中进行静脉溶栓治疗，30 min静脉滴注完毕；溶栓治疗后症状无恶化者24 h进行颅脑CT复查以排除颅内出血，继而开始予以氯吡格雷片[国药准字H20056410，赛诺菲安万特（杭州）制药有限公司生产]75 mg/d或拜阿司匹林肠溶片（国药准字J20080078，拜耳医药保健有限公司生产）100 mg/d，口服，进行抗血小板聚集治疗。而18例非溶栓组患者在入院拒绝溶栓治疗后，均在发病3 h内立即进行抗血小板聚集常规治疗，给予氯吡格雷片75 mg/d或者拜阿司匹林肠溶片100 mg/d口服。两组病例均给予清除氧自由基、他汀类药物调脂、预防消化系应激性溃疡及适当的康复理疗等其他常规治疗。

1.3 观察指标及评价标准

运用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）分别对溶栓组和非溶栓组两组急性缺血性卒中患者治疗前和治疗21 d后进行神经功能缺损状况评分，得分越高患者状体越差 [5]。根据卒中患者神经功能缺损严重程度判定临床治疗效果的判定标准：基本痊愈，NIHSS评分减少91%～100%，病残程度为0级；显著进步，NIHSS评分减少46%～90%，病残程度1～3级；进步，NIHSS评分减少18%～45%；无变化，NIHSS评分减少或增加在18%以内；恶化，NIHSS评分增加在18%以上；死亡。治疗总有效率=（基本痊愈+显著进步+进步）/患者总数×100%。

1.4 统计学处理

使用统计学软件SPSS 18.0对试验结果进行统计学处理及分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组NIHSS评分及治疗总有效率比较

溶栓组患者治疗前NIHSS评分为（15.7±2.9）分，治疗21 d后则为（4.1±1.5）分；非溶栓组卒中患者治疗前NIHSS评分为（15.5±3.1）分，治疗21 d后则为（9.9±1.7）分。两组患者治疗后评分均低于本组治疗前评分，且溶栓组患者治疗后NIHSS评分低于非溶栓组，差异均有统计学意义（P<0.05）。非溶栓组卒中患者治疗总有效率为55.6%，而溶栓组总有效率则高达76.5%，溶栓组治疗总有效率高于非溶栓组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组治疗不良反应发生率对比

两组患者在治疗过程中均部分发生不良反应，体现为不同部位的出血，溶栓治疗组为17.6%（3/17），高于非溶栓组的11.1%（2/18），但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。其中，溶栓组2例溶栓治療24 h后复查颅脑CT提示出血性脑梗死，显示为脑梗死病灶内点状非占位效应性渗血，1例患者溶栓治疗后出现排黑便，经大便隐血试验检查证实为消化系出血。所有病例不良反应经恰当处理后全都顺利完成整个疗程，最终预后尚可。

3 讨论

急性缺血性卒中系指各种原因所致的脑组织血液循环障碍，引起脑组织缺血，缺氧性病变坏死，进而产生各种相应神经功能缺损表现的一类临床综合征，是脑卒中的最常见类型，约占70%～80%[6]。发病急，进展快，恢复缓慢是急性缺血性脑血管病的临床特点。随着人口高龄化急剧加速，缺血性卒中给社会带来的挑战亦日益严峻。高龄患者组织器官功能均已衰退，机体自愈能力弱，治疗风险大，致残率高，这些不仅增加了高龄患者脑梗死的治疗难度，更是给患者家庭与社会都增加了极其沉重的包袱。因此迫切需要探索行之有效的治疗措施。

在急性缺血性卒中的医治措施中，传统的医疗手段效果均不甚令人满意。当前临床上认可的治疗急性缺血性卒中效果明显的方案主要包括血管内介入治疗和溶栓治疗，而静脉溶栓治疗作为其中疗效显著的治疗方法之一，具有治疗效果明显、实施简便、价格较为低廉等优势，目前临床运用率更高[7-8]。如何能安全而有效地进行急诊静脉溶栓治疗，则多年来一直是广大医学工作者临床研究的热点。目前在临床工作中较常使用的溶栓药物主要有组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）与尿激酶。rt-PA主要成分为一种糖蛋白，能够将纤维蛋白溶酶原激活变成纤维蛋白溶酶，继而发挥溶栓的效用，具有良好的疗效[9]。但rt-pA费用毕竟高昂，很难在基层医院，特别是广大贫困地区的基层医院普及。而尿激酶作为一种肾脏分泌的活性蛋白质，无抗原性，费用低廉，是临床上急性脑梗死超早期静脉溶栓治疗的常用药物。注射用尿激酶在静脉滴注之后能够把患者血液中的纤维蛋白溶酶原激活，从而转化成为纤维蛋白溶酶，进而发挥其溶解血栓的作用，实现阻塞血管的再通，恢复脑部梗死区域的血液循环，有效的改善患者症状体征。2000年由陈清棠教授主导的尿激酶在急性缺血性脑血管病超早期溶栓治疗效果令人满意[10]，并写进中国缺血性脑血管病临床指南。这给我国广大基层医院的医务工作者在救治急性缺血性卒中患者时提供了指导性意见，极有现实意义。蓝瑞琼等[11]通过对rt-PA和尿激酶的疗效比较，得出rt-PA组显效率为48.28%，总有效率为86.21%，而尿激酶组显效率为41.38%，总有效率为82.76%，两组疗效比较差异无统计学意义（P>0.05）。而本课题中尿激酶溶栓治疗总有效率仅为76.5%，可能与本课题中尿激酶溶栓治疗组的病例均为75岁以上的高龄患者相关，也可能与本课题中溶栓的患者例数较少所致的抽样误差相关。

诸多临床实践证明，对急性脑梗死患者施行急诊溶栓疗效显著。对急性脑梗死患者采取超早期溶栓处理的理论基础是缺血半暗带的神经元损害具有可逆性。脑组织对缺血缺氧性损伤异常敏感，但在刚发病的短时间内，一开始仅有中心坏死区的脑细胞出现死亡，而坏死区周围的缺血半暗带则仍然有许多神经元勉强存活着。如果能够在这个极短的治疗时间窗（TTW）内恢复该部分区域的血液灌注，缺血半暗带的脑细胞损害是可逆的，完全有可能幸存下来并恢复其功能。需要注意的是，大部分缺血半暗带神经元仅能维持数小时的存活时间，其后都将发生永久性死亡。所以如何能够在超早期及时恢复脑组织缺血区域的血流供应，对挽救缺血半暗带的神经元至关重要，是临床上救治急性缺血性脑血管病患者的关键所在。

为最大限度地抢救卒中患者缺血半暗带的脑细胞，阻止坏死区域的继续增大，目前仍然提倡在起病4.5 h内甚至更早的施行静脉溶栓治疗。近年来医疗影像学得到了快速的发展，MRI弥散加权成像（DWI）及灌注加权成像（PWI）已经能够发现超早期的脑梗死病灶，这对指导临床溶栓治疗有着极大的价值，对急性缺血性脑血管病的诊治起到了极大的促进作用。个别缺血性卒中病例在高端医学影像仪器的指导之下，可以实现溶栓治疗时间窗的适当延长，而对于基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证目前亦认为应当适当放宽。但应该强调的是，超过时间窗的溶栓治疗往往并不能增加治疗效果，反而增加再灌注损伤和出血等并发症[12]。诸多临床研究证明，急性缺血性脑血管病患者运用静脉溶栓的获益有明显时间依赖性，溶栓治疗时间显著影响着卒中患者的临床疗效及预后。医院应当开通急性脑梗死急诊绿色通道，给溶栓时间窗内的患者提供尽可能高效便捷的诊治，进而不断提升溶栓疗效，提升脑梗死治疗总有效率，为患者家庭及社会减轻包袱。而高龄患者作为卒中患者中一个特殊的群体，具有发病率高，治疗难度大，致残率高，死亡率高，容易被忽视等特点，如何对其进行溶栓治疗目前仍然存在争议，但同样应该引起足够的关注和重视。

本研究中，非溶栓组患者予以抗血小板聚集，调脂，去除氧自由基等常规处理，溶栓组则在常规治疗的基础上采取超早期注射液尿激酶静脉溶栓治疗。研究结果提示溶栓组患者经溶栓等治疗后NIHSS评分出现大幅降低，两组病例在治疗21 d后NIHSS评分比较差异有统计学意义（P<0.01），由此可见，高龄急性缺血性卒中患者，超早期进行尿激酶静脉溶栓处理可以带来获益，治疗方案是有效的。但需注意的是尿激酶毕竟属于非选择性纤维蛋白溶解酶，可能出现出血不良反应。本次研究的两组病例在治疗过程中均出现了出血现象，其中溶栓组出血发生率为17.6%，高于非溶栓组的11.1%。虽然两组出血发生率比较差异无统计学意义，但仍需注意溶栓组出现了2例颅脑渗血，发生率为11.8%，明显比非溶栓组高。

综上所述，即便是高龄脑梗死患者，发病3 h内进行尿激酶静脉溶栓依然是相对安全有效的，能够改善患者的总体预后，提升患者的生存质量。虽然溶栓后高龄患者颅内出血发生率升高，但通过适当治疗后仍然能够从中获益，具有阳性治疗效果。可见，在充分同患者和/或其家人沟通交流并经其理解知情同意后，对起病3 h内的高龄急性缺血性卒中患者施行超早期静脉溶栓仍然是推荐的，能够明显改善疾病的转归及预后。事实上，对于静脉溶栓治疗的适应证，目前医学界尚未有统一结论，并且有逐渐扩大的趋势，而禁忌证有相对缩小的趋势。由此可见，在临床工作当中，高龄不应该列为急性缺血性卒中患者施行静脉溶栓的绝对禁忌证，应该对患者岁数、身体状况、缺血性卒中类型、病情严重程度以及患者及家属治疗意愿等各方面进行综合评估，权衡利弊，采取合适的个体化治疗方案。

参考文献

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