强 蔷

双胎妊娠自然发生率约为1.12%[1]。近年来，随着辅助生殖技术的不断发展，双胎妊娠的发生率呈明显上升的趋势，在我国其发生率已由20年前的1.63%上升到3.18%[2]。双胎妊娠根据合子性不同可分为单卵双胎与双卵双胎[3]；根据绒毛膜性不同可分为双绒毛膜双羊膜囊（DCDA）、单绒毛膜双羊膜囊（MCDA）和单绒毛膜单羊膜囊（MCMA）。其中最常见的为DCDA，是指由2个卵子分别受精或者由1个卵子受精后在2 h内分裂为独立的两个受精卵，有2个羊膜囊，两个羊膜囊之间有两层绒毛膜和羊膜，胎盘为1个或2个。MCDA为1个受精卵在受精4～13 d时分裂为双胎，两个羊膜囊，羊毛囊之间有2层羊膜，胎盘为1个。MCMA为受精卵在受精9～13 d时分裂为双胎，共存于1个羊膜腔，共用1个胎盘，这种性质绒毛膜较为少见，且妊娠风险也相对比较高[4]。有研究显示，与单胎妊娠相比，双胎妊娠更容易产生各类并发症，导致不良妊娠结局，因此，双胎妊娠属于高危妊娠。而引起双胎妊娠不良结局的主要原因为绒毛膜性，而非合子性[5]。因此，笔者研究了不同绒毛膜性双胎妊娠围产儿的结局与并发症。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年12月～2017年12月在医院分娩的双胎妊娠产妇81例，均已明确绒毛膜性，排除绒毛膜性不明确者、合并其他疾病者。根据产妇绒毛膜性不同分为单绒毛膜（包括MCDA和MCMA）组和双绒毛膜组。单绒毛膜组41例，年龄 18～40（29.65±5.32）岁；孕次 1～5（1.85±0.46）次；产次 1～2（0.25±0.41）次。 双绒毛膜 40 例，年龄 20～40（30.25±5.68）岁；孕次 1～4（1.65±0.33）次；产次 1～2（0.29±0.45）次。两组临床资料比较无显著性差异（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 绒毛膜性判断标准 胎儿性别不同或双胎盘且两层羊膜与两层绒毛膜为DCDA双胎；超声显示1个妊娠囊内含有两个分开的羊膜腔提示为MCDA双胎。1个妊娠囊内仅有1个羊膜腔为MCMA双胎。所有产妇均经产后胎盘病理检查证实绒毛膜性。

1.3 观察指标 （1）统计两组围产儿的低出生体重、入住NICU、新生儿死亡、呼吸窘迫综合征、颅内出血、低血糖、高胆红素血症、贫血和败血症等发生率。（2）统计两组围产儿的双胎生长不一、胎儿畸形、双胎输血综合征、一胎死亡和胎儿窘迫等发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析，计量资料以±s表示，组间比较行t检验；计数资料以例和百分率表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围产儿结局比较 双绒毛膜组围产儿的低出生体重、入住NICU、呼吸窘迫综合征和缺血缺氧性脑病发生率均显著低于单绒毛膜组（P＜0.05），胎龄显著大于单绒毛膜组（P＜0.05），两组新生儿死亡、颅内出血、低血糖和高胆红素血症发生率比较无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1两组围产儿结局比较［n（%）］

2.2 两组围产儿并发症比较 双绒毛膜组围产儿的双胎生长不一、胎儿畸形和双胎输血综合征的发生率显著较低（P＜0.05），两组胎儿窘迫与一胎死亡比较无显著性差异（P＞0.05），见表2。

表2两组围产儿并发症发生情况比较［n（%）］

3 讨论

双胎妊娠中发生血管吻合的概率约为60%～80%，可为静脉与动脉吻合、静脉与静脉吻合、动脉与动脉吻合，引起血液相互流通，正常情况下可达到血流动力平衡，对胎儿发育无影响[6]。当平衡由于各种原因被打破之后，会造成血液由动脉流向静脉，导致一个胎儿的血流通过血管吻合口进入另一个胎儿体内，发生双胎输血综合征，影响胎儿的预后和结局[7]。

出生体重和胎龄是新生儿预后评估的重要指标[8]，本研究中，单绒毛膜组的胎龄显著短于双绒毛膜组，低体重儿出生率显著高于双绒毛膜组，提示单绒毛膜组围产儿的预后指标较差。单绒毛膜组的NICU入住率和呼吸窘迫综合征、缺血缺氧性脑病的发生率均显著高于双绒毛膜组，说明单绒毛膜组围产儿结局较双绒毛膜组差，可能是由于单绒毛膜双胎之间存在广泛分布的血管吻合支，血流分布和胎盘份额分配不均匀，导致新生儿出现呼吸窘迫和窒息，增加NICU入住率和缺血缺氧性脑病发生率。而在新生儿死亡、颅内出血、低血糖和高胆红素血症发生率比较，单绒毛膜组发生率高于双绒毛膜组，虽差异无统计学意义，可能与本研究样本量不足有关，但也提示单绒毛膜组发生新生儿死亡、颅内出血、低血糖和高胆红素血症的风险可能高于双绒毛膜组。

双胎妊娠围产儿的并发症发生率是单胎妊娠的4～12倍，最常见的并发生为双胎输血综合征、生长受限等，是单绒毛膜的严重并发症[9]。本研究结果显示，单绒毛膜组发生双胎输血综合征9例，发生率为21.95%，其中3例死亡，剩余6例继续治疗；双绒毛膜组发生双胎输血综合征2例，发生率为5.00%，其中1例死亡，剩余1例继续治疗。说明单绒毛膜组双胎输血综合征发生率显著高于双绒毛膜组，是导致不同绒毛膜性胎儿结局的重要因素。

双胎生长不一多发生在妊娠中晚期，若发生越早，胎儿的体重差异越大，后遗症越严重，死亡发生率更高。其发病原因可能是合并输血综合征或由于其中一胎的胎盘过小、位置不佳或先天畸形有关[10]。本研究中，单绒毛膜组双胎生长不一的发生率为41.46%，显著高于双绒毛膜组的20.00%。可能是由于单绒毛膜组胎盘间存在吻合血管，血液分流导致营养供应不均衡所致[11]。双胎中一胎胎死宫内比较少见，而单绒毛膜性中的发生率更高，本研究中单绒毛膜组一胎死亡发生率为7.32%，而双单绒毛膜组为2.50%，两组比较无统计学差异，可能与本研究的病例数较少有关。本研究中单绒毛膜组胎儿畸形的发生率为19.51%，显著高于双绒毛膜组的2.50%，可能是由于受精卵细胞内物质分配不均衡所致[12]。两组胎儿窘迫的发生率无显著差异，表明绒毛膜性对其影响不大。

综上所述，双胎妊娠绒毛膜性与围产儿结局和并发症密切相关，双绒毛膜性的围产儿并发症较低，且结局优于单绒毛膜性。临床应加强单绒毛膜性双胎妊娠的管理，以降低围产儿不良结局。