曾建学，陈伟健

舟状骨骨折不愈合是指患者因外伤导致舟骨骨折，通过石膏固定或手术治疗后，出现不愈合或延迟愈合的临床病症[1]。患者临床主要表现为腕关节疼痛、僵硬及活动受限，严重影响患者正常工作、学习、生活[2]。目前临床上治疗舟状骨骨折不愈合主要分为保守治疗和手术治疗。一般情况下，骨折初次手术后6个月未见骨折愈合现象，需要采取手术干预治疗。其中手术治疗方法主要有，带血管蒂骨移植术、不带血管蒂骨移植术、腕关节融合术、钢板内固定等[3-4]。腕关节融合术是治疗Mack-Lichtman分期Ⅲ～Ⅴ期骨不愈合的有效手段，可有效减缓患者腕关节疼痛，改善腕关节功能。本研究以59例舟状骨骨折不愈合患者为研究对象，探讨腕关节融合术与带血管蒂骨移植术治疗舟状骨骨折不愈合的效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料 纳入2013年2月～2017年2月在医院接受治疗的59例腕舟状骨骨折不愈合患者，术前均经CT或X线摄片评估，均符合骨不愈合影像学特征[5]。其中男41例，女18例，年龄19～55（30.2±15.8）岁；左侧 28 例，右侧 31 例；Mack-Lichtman分期：Ⅲ期21例，Ⅳ期28例，Ⅴ期10例；33例曾接受常规石膏固定治疗，17例曾接受手术复位固定术，9例未接受其他治疗，接受治疗后3～6个月，患者仍有腕关节疼痛、无力、僵硬或活动受限，经CT或X线检查，所有患者均显示不同程度舟骨骨折边缘硬化，或囊性变、密度增高，骨折线或腕骨不稳定等。

排除标准：不具有手术指征者；合并其他部位骨折；合并其他严重疾病；患有良恶性骨肿瘤或其他原发性恶性肿瘤；失访者、精神异常或认知障碍者。根据治疗方法的不同分为两组，其中行带血管蒂骨移植术的29例为对照组，行腕关节融合术的30例为观察组。两组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05,表1），具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗 所有患者行臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，取仰卧位，患肢上气压止血带。（1）观察组：在腕背部作“S”行切口，并逐层打开，切开第3伸肌腱鞘，顺着腕关节囊表面游离第4伸肌腱鞘，分别将拇长伸肌腱和指总伸肌腱轻轻牵拉向桡侧和尺侧，切除骨间背侧神经2.0 cm，在尺骨与桡骨骨间膜处作3.0～4.0 cm的纵向切口，切除骨间掌侧神经2.0 cm。纵向切开腕背关节囊，去除舟骨与月骨和舟骨与头状骨相邻关节面的软骨面，取髂骨松质骨植人桡腕及腕中间隙内，用钢板固定，用0.9%生理盐水冲洗创面，用创面周围软组织覆盖钢板，逐层缝合，留置引流管，术后给予患肢前臂石膏固定。（2）对照组：给予常规的带血管蒂桡骨膜瓣植入术+克氏针固定[6]，术后患肢给予石膏保护。

1.2.2 术后处理 术后6 w，根据骨愈合情况，拆卸石膏和取出克氏针，给予可拆卸固定器械保护。术后定期复查X线摄片，评价术后愈合恢复情况，在腕关节出现骨性融合后2～3个月取出固定钢板。术后在医师的指导下逐步进行康复训练。

1.3 观察指标 术后3个月，采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者腕关节疼痛程度，分值0～10分，分值越大，疼痛程度越严重。采用改良Mayo腕关节评分法，从疼痛、功能、活动范围、屈曲伸展活动度、握力5个方面评估患者术后腕关节功能；评分≥90分为优，80～89 分为良，65～79 分为一般，＜65 分为差。术后随访1年，记录患者骨愈合时间及愈合率。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0软件分析数据，计量资料以±s表示，行t检验；计数资料以例和百分率表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后腕关节疼痛程度及腕关节功能比较

与术前相比，术后3个月，两组术后疼痛VAS评分均显著下降（P＜0.05），且观察组明显低于对照组（P＜0.05）；两组术后腕关节功能优良率比较无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组术后愈合时间及愈合率比较 术后随访1年，观察组平均愈合时间（3.11±0.54）个月，术后3个月经X摄片检查均可见骨性愈合，愈合率为100.00%；对照组平均愈合时间（3.84±0.61）个月，术后3个月27例可见骨性愈合，愈合率为90.00%。两组总愈合率比较无统计学差异（P＞0.05），但观察组拆除石膏时间（5.17±0.73）w明显早于对照组（6.42±0.44）w（P＜ 0.05）。

3 讨论

舟骨是靠近桡侧，形状如舟，与桡骨组成腕关节，是维持腕关节稳定、确保腕关节功能的关键组成部分[7-8]。相关解剖学研究表明，舟骨具有复杂的三维解剖结构，表面大部分被关节软骨覆盖，舟骨血供较为稀薄，是外伤创伤或手术创伤后骨不愈合或延迟愈合甚至坏死的主要原因[9-10]。本研究以59例舟骨骨折治疗后或未治疗出现骨不愈合患者为研究对象，探讨腕关节融合术对舟骨骨不愈患者腕关节疼痛和关节功能的影响。

在本研究中，舟骨不愈合患者均为Lichtman分期Ⅲ～Ⅴ期，患者均具有不同程度的关节炎。腕关节融合术采用月骨-头状骨-舟骨融合，既可保留腕关节的活动度，又减少腕关节骨分离和损伤。本研究结果显示，与术前相比，术后3个月，两组术后疼痛VAS评分均显著下降（P＜0.05），且观察组明显低于对照组（P＜0.05），表明腕关节融合术可有效缓解患者腕关节疼痛，改善患者腕关节功能。观察组与对照在术后腕关节功能优良率分别为90.00%和83.33%，观察组优良率高于对照组，虽然差异无统计学意义，但可能是本研究病例数较少的缘故，值得进一步的验证。任海亮[11]也认为，舟状骨骨不愈合Ⅲ～Ⅴ期，应选用腕关节融合术治疗。

表1两组基本资料比较

表2两组术后腕关节疼痛程度及腕关节功能比较

同时，本研究随访结果显示，观察组平均愈合时间（3.11±0.54）个月，术后3个月经X摄片检查均可见骨性愈合，愈合率为100.00%，对照组平均愈合时间（3.84±0.61）个月，术后 3个月 27例可见骨性愈合，愈合率为90.00%。观察组拆除石膏时间明显早于对照组，表明腕关节融合术治疗舟状骨骨不愈合，可促进骨愈合。

综上所述，腕关节融合术可有效缓解患者腕关节疼痛，改善患者腕关节功能，有利于患者骨愈合。