王兴存，左文渊

作者单位：中国人民解放军第三二二医院眼科，大同037047

1 临床资料

图1 放线菌性右上泪小管炎外眼像。右眼上泪小点及周围组织充血、肿胀（++），伴大量黄白色分泌物堵塞

张某，女，68岁，因右眼反复分泌物增多、眼红、流眼泪1年就诊。发病以来，曾就诊多家医院，先后诊断为 “急性结膜炎”“慢性泪囊炎”“慢性结膜炎”，予“加替沙星眼用凝胶、妥布霉素眼液、左氧氟沙星眼液”等药物治疗，病情时轻时重。专科检查：右眼视力0.6，上睑近內眦部皮肤红肿，睫毛呈束状，睑结膜及鼻侧球结膜充血，结膜囊内大量条状黏液脓性分泌物，角膜透明，荧光素染色阴性。上泪小点肿胀、肥厚，呈乳头状凸起，挤压泪囊区见脓性分泌物自下泪小点溢出（如图1）。自上泪小点冲洗泪道时液体返流并伴奶酪样色泽晦暗的不规则结石，捻碎结石可见黄白色硫磺样颗粒。自下泪小点冲洗泪道通畅。超声生物显微镜（UBM）检查：病变区泪小管管壁肿胀增厚，回声减弱，与周围组织界限不清晰，管腔明显扩张，管径增宽明显，内径约为3.3 mm×2.7 mm～5.4 mm×3.9 mm，管腔内散在不均质中低回声光团。泪道碘化油CT造影三维重建：泪囊、鼻泪管未见明显异常。标本送细菌培养+药敏试验，提示无菌生长；病理结果：标本中见大量浆细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润，伴少许均质红染不规则分叶状硫磺样颗粒，颗粒中心为蓝紫色，周围可见呈放射状排列的菌丝，病理诊断为放线菌病。综合上述检查结果，诊断为放线菌性右上泪小管炎。予聚维酮碘灌洗联合逆行泪小管挤压按摩，每日1次；左氧氟沙星滴眼液点眼，每日4次；青霉素480万单位静脉滴注，每日2次。1周后痊愈，随访3个月患者眼红、流眼泪、分泌物增多等症状未再出现，泪道冲洗通畅。

2 讨论

泪小管炎临床较少见，多由各种细菌、病毒、衣原体或真菌感染所致，最常见的致病菌为放线菌。单独发炎者，多由于泪小管与泪囊交接部分或泪总管阻塞，结膜囊细菌下行感染所致[1]。此外，泪小管系分段发育，管内有较多皱襞，且泪小点与泪小管水平部存在泪小管壶腹，因此感染等因素导致泪小管扩张，形成囊肿，甚至扩张成“憩室”，引发大量分泌物在泪小管内潴留，可能是导致泪小管炎的又一主要发病原因[2]。临床治疗以去除结石、控制感染、疏通阻塞泪道为原则，常采用药物灌洗、KTP激光、泪小管切开等手段治疗。

放线菌为一类革兰氏阳性菌，不产孢子，无动力，以二分裂方式繁殖，分枝状排列的丝状杆菌，属兼性厌氧菌，其貌似真菌，实为细菌类原核微生物，与眼部感染有关的为文氏放线菌、链丝菌。放线菌常存在于人体口腔、肠道、女性生殖道等部位，属条件致病菌，当遇外伤、年老体弱、抵抗力下降、配戴角膜接触镜、抗生素及糖皮质激素滥用情况时易致病。对青霉素、红霉素、四环素合杆菌肽、磺胺等药物敏感，尤以青霉素的疗效最佳。

碘分子具有广谱抗菌作用，能杀灭包括细菌芽孢和真菌孢子在内的各种微生物[3]。聚维酮碘是高分子聚合物与碘的络合物，对细胞壁有亲和力，可以将络合碘转运到细胞膜上，释放游离碘，碘与菌体蛋白的氨基酸结合使其变性，同时氧化细菌原浆蛋白中的活性基团而使微生物死亡。

笔者在治疗本病例时，综合考虑泪小管炎的微生物学病因、解剖结构学病因、放线菌的生物学特性以及碘分子的理化学特性，故采用聚维酮碘灌洗联合逆行泪小管挤压按摩，并全身应用青霉素治疗，取得满意效果。

泪小管炎常有眼红、泪溢、分泌物增多等症状，易被误诊为慢性结膜炎、慢性泪囊炎、麦粒肿。对于本病例的误诊，笔者认为有如下原因：（1）先入为主，查体不细。接诊医师遇到眼红、脓性分泌物增多的患者即先入为主诊断为结膜炎，未在裂隙灯显微镜下详细观察泪点及泪小管情况，亦未行泪道冲洗，导致误诊。（2）对泪小管炎认识不足，缺乏鉴别。泪小管炎发病隐匿，病程迁延，可同时合并慢性泪道阻塞性、感染性疾病，易误诊为慢性泪囊炎。部分临床医师习惯经下泪小点冲洗泪道，遇到脓性分泌物即诊断泪囊炎，而忽略经上泪小点冲洗泪道情况，鉴别不准确，导致误诊。（3）对放线菌缺乏认识。本病例为老年女性，存在放线菌致病危险因素，但因认识不足，未考虑放线菌病，予非敏感药物治疗，致病情延误。

此外，在本病例的诊治中还有一点体会：取材标本应同时进行细菌培养与病理检查，以免漏诊。本病例细菌培养阴性，而病理检查确定为放线菌病。

总之，放线菌性泪小管炎诊治并不困难，需要我们在临床工作中，细致查体，认真鉴别，合理治疗，以尽可能避免类似误诊误治的情况发生。