郭美珍 钟秋生

摘要：全国综合医院中医科通常效益差，发展缓，合理的科室奖金二次分配方式能够有效调动科室员工积极性，我院中医科根据自身特点，顺应上级各项检查工作，参考RBRVS方法，从医疗、质控、药学、院感、后勤、市级综合医院医疗质量和医疗服务评价和全国综合医院中医药工作示范单位检查评估、中医门诊工作量等确定了一套以质量控制、工作量核算为基础的综合评价奖金二次分配方法。简要介绍该方法的应用步骤，并对综合医院中医科奖金二次分配模式的优势进行探讨和总结。

关键词：RBRVS；综合医院；中医科；奖金二次分配；工作量核算

全国综合医院中医科普遍床位少、效益差，發展缓慢，中医科工作举步维艰，生存空间日益狭小[1]，依据卫生部和国家中医药管理局的规定，全国综合医院中医药工作示范单位作为中医临床科室作为医院的一级临床科室，设立中医病床，床位数不低于医院标准床位数的5%，许多医院，甚至三甲医院标准床位都难于达到，医院一次分配到中医科奖金量比少[2-4]。随着医院改革发展的不断调整和完善，奖金分配制度出现较大变化，医院要求科室奖金二次分配与科室发展相适应，具有极大的灵活性。以往奖金二次分配普遍存在核算指标较单一，科主任随意性大，受医院领导和人情影响，方案稳定性差，科室员工满意度低等问题，国务院印发的《“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》要求深化收入分配制度改革，重视服务质量与数量，提升服务对象满意度，坚持多劳多得、优绩优酬，以岗位职责和绩效为基础的考核激励机制[5]。提高医疗质量，建立科学合理的奖金二次分配制度是可激发科室医务人员积极性，提高医疗技术水平；另一方面通过采取医药分开，取消西药品、中成药及医疗耗材加成，保留中药饮片加成，促进中医人员多用中医思维诊疗，从而提高医务人员医疗水平，提高科室地位[6]，争取合理的医院一次分配到中医科奖金量比，因此探求奖金二次分配分配模式的改革，具有非常重要的现实和临床意义。

一、科室现有的奖金二次分配模式分析

科室的奖金二次分配模式通常根据医院奖金一次分配进行，而医院的奖金一次分配方式大致有以下三种：一、按每个科室收支结余的分配模式；二、按科室工作量的分配模式；三、按医院生产要素的分配模式。以第一种奖金分配模式是目前医院较为常用的奖金一次分配模式，其根本目的是鼓励科室增加收入，与真正按劳分配的价格体系不匹配，达不到真正实现合理评估医务人员劳动价值的目的，主观上容易滋生多收费、乱收费现象。这种奖金分配模式存在如下误区，一是片面强行量化，量化指标失灵失准。二是易出现大锅饭，常以岗定奖。三是操作过程复杂。四是主次不分，甚至出现倒挂，总量失衡。究其原因，是奖金分配方法缺少明确的量化依据，科室工作业绩缺少科室自身特点，未能与时俱进，当上级主管部门增加检查或任务时，未能及时做出相应调整。科室对技术创新不积极，反而易引发大处方，大检查等不正常手段提高科室收入，激发和加深医患矛盾，与社会主义核心价值体系相背离，故按科室收支结余的分配模式不能节约卫生资源，难于鼓励医务人员提高工作效率，违背了卫生计生委的有关规定。而下文将要介绍的RBRVS体系正是一种以工作量测算为基础，参考多项目指标进行量化的奖金测算方法。

二、RBRVS体系介绍

一般认为，在现实生活中，计算医生在医疗服务过程中投入的资源主要有医生的工作量、开业成本、责任成本，其中工作量包含医生工作时间、服务所需的技巧和强度；责任成本包含医生可能的医疗纠纷所造成的机会成本，在实际操作中，把医师的工作量、开业成本和责任成本作为资源消耗因素，测算出医师每次服务的相对值，从而计算医师的劳务报酬。RBRVS正是以资源消耗为基础，用相对价值为尺度，从而达到支付医师劳务费用的方法。由于该方法较客观地测定医师在为病人提供医疗服务过程中所消耗的资源成本，近年来受到医院和科室的重视。

三、参考RBRVS在综合医院中医科奖金二次分配过程中定权重系数

（一）医疗权重系数共100：按科室专科建设发展、科室医疗质量管理、执行医疗行政任务、门急诊质量管理、首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、术前讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、临床用血审核制度、患者知情告知制度、严格执行相关医疗管理制度、医疗质量（安全）不良事件管理、医疗纠纷风险防范、医疗费用控制、医疗投诉、医保管理等按照院部要求进行细化权重系数。

（二）质控权重系数共180：按现场查质控小组活动资料、危急值管理、现场抽查在线病历（不少于3份，主要以危重、疑难病历为主）、质控科平时抽查病历情况评分（抽查门诊病历、终末病历以及实时病历）、日常专项管理情况、根据科室提交资料，结合终末病历考核内容（查不少于三份前一个月出院病案）、年度考核等按照院部要求进行细化权重系数。

（三）药学方面权重系数共100：按执行“特殊管理药品”管理的有关规定、有近效期药品、高浓度电解质、听似、看似、易混淆的药品管理、急救车（病区）备用药品的管理应符合规定、安全用药、根据医院“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况、医师按照《处方管理办法》、《国家基本药物临床应用指南》等相关法规、规章制度，遵循相关技术规范，合理用药、实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件处理程序、科室质量与安全管理等按照院部要求进行细化权重系数。

（四）院感方面权重系数共100：按医院感染管理组织与职责、科室院感总结、日常监测、消毒隔离与无菌操作、职业安全管理、手卫生制度落实、重点部位感染预防控制措施落实、多重耐药菌管理等按照院部要求进行细化权重系数。

（五）后勤方面权重系数共100：按后勤安全重大不良事故、水、电、气等应急管理、后勤（水电气）设施规范管理、医疗废物处置符合规定、危险品管理、节能降耗管理工作、设备管理、应急管理、信息安全重大不良事件、信息网络应急管理、信息硬件网络规范管理、财务制度的遵守、保卫安全制度的遵守演练等按照院部要求进行细化权重系数。

（六）市三级综合医院医疗质量和医疗服务评价方面权重系数和全国综合医院中医药工作示范单位检查评估方面权重系数共100：根据制定并实施医院常见病和重点病种的中医药诊疗方案，发挥中医药在优势病种和优势环节上的作用；能够提供中医药服务（含中药饮片、中成药、针灸、推拿等）占全科的比例。宣传普及中医药预防保健知识，传播“未病先防、既病防变、瘥后防复”的中医“治未病”理念；积极开展中医预防保健、养生康复等服务，并与中医医疗相结合。结合醫院的优势学科或优势专科（专病），开展以临床研究为重点的中医药科学研究。中医药在研课题，中医药科技进步（成果）奖、在、学术刊物及核心刊物上发表中医药论文、能够承担中医药临床教学或带教任务、中医药文化建设、加强中药质量的控制与监测，规范中成药、中药饮片的质量管理，严格采购、验收、储存、调剂、煎煮等环节的质量控制、患者对中医药服务的满意度等等进行细化权重系数。

（七）中医门诊量权重系数：根据中医门诊量进行权重，每100人次患者权重系数为1进行。

四、综合医院中医科奖金二次分配计算

综合医院中医科奖金二次分配个人奖金数=医院一次分配到中医科奖金总数x个人权重系数总和/全科权重系数总和。

五、综合医院中医科奖金二次分配的优势

（一）调动员工工作主动性

相较于以往以岗定奖相比，以工作量为主，综合其他方面进行的奖金二次分配测算模式能体现多劳多得、优劳优酬，兼顾了各方面优势，极大避免了影响医院和上级部门检查项目的空档，有力地调动了员工的工作主动性，具有较好的公平和公正性，响应了新的内部薪酬分配制度。

（二）体现对医务人员劳动价值的尊重

既考虑到医务人员付出的劳动和成本消耗，又考虑到完成医院和上级部门检查的目标，改变以往过分注重按职称高低进行二次奖金分配的模式。

（三）奖金二次分配跟药品和材料收入脱钩

在这种奖金二次分配分配模式下，医生的奖金收入与药品和材料收入脱钩，相反，若药品和材料占比超标则按一定比例扣罚奖金，遵循国家卫生计生委国家中医药管理局关于《加强医疗卫生选购建设“九不准”》中“不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩，不准开单提成”，改变医务人员开大处方与滥做检查的不良逐利行为，减轻了患者的医疗费用，提高患者满意度，促进科室的精细化管理。

（四）提高医疗技术难度，加强中医辩证的准确性

到中医科诊疗的患者，多是其他科室诊疗或对中医药治疗有信心的患者，加入中医门诊量权重系数，旨在提高医生医疗技术难度，有效引导医务人员加强中医药的学习主，提高中医辩证的准确性，从而增加诊疗人次，同时鼓励医务人员开展新项目，勇于尝试技术革新，不断钻研新方法，提高医疗技术难度、深度。

六、小结

如何探索综合医院中医科奖金二次分配模式一直是广大医务人员积极探索的重要课题，我国目前虽然有多种奖金二次分配模式的相关探索，但针对综合医院中医科奖金二次分配模文献罕见，我们通过对医疗、质控、药学、院感、后勤、市三级综合医院医疗质量和医疗服务评价和全国综合医院中医药工作示范单位检查评估、中医门诊工作量等确定了一套以质量控制、工作量核算为基础的综合评价奖金二次分配方法，按照不同的项目赋予相应的权重，既考虑了医务人员付出的劳动和成本消耗，又考虑到完成医院和上级部门检查的目标，兼顾了公平与效率。顺应国家医改的政策导向，较全面地体现了按劳分配的薪酬分配原则，对促进综合医院中医科健康、和谐，可持续发展有很重要的参考意义。

参考文献：

[1]周继如，胡涤非，湛韬.综合医院中医科运行模式探索与实践[J].医院管理论坛，2016，33（5）：15-17.

[2]宁艳阳.医院里“单薄”的中医科[J].中国卫生，2017（35）：58-59.

[3]雷枭.科主任综合能力在医院中医科发展中的作用[J].光明中医，2016，31（20）：3029-3031.

[4]叶允仁，黄怡珍.浅谈对综合性医院中医科的“辨证施治”[J].中医药管理杂志，2010，18（4）：370-371.

[5]杨海涛，吕志国，张影，等.国内慢病管理的研究现状[J].中国社区医师，2014，27（10）：147-148.

[6]石云，孙行军，管红叶，等.对上海市综合医院中医科达标创建推进综合医院中医药工作发展的探讨[J].中医药管理杂志，2011，19（8）：721-722.