■文·图／本刊记者 张苗

“86岁的爷爷要入党”“人社部医疗司官员接受采访时透露成都模式最接近长期护理保险指导文件”“人社部原副部长王东进撰文盛赞成都展示了中国智慧的创新力量”……这一个比一个吸睛的新闻都拥有同一个背景——成都市长期照护保险试点。

“成都是2017年7月1日正式启动长期照护保险试点的。我们给这个制度的定位是——继‘五险’之后的独立险种。试点初期，先把职工医保参保人员纳入长期照护制度，先解决长期重度失能人员的照顾问题，再渐进式扩大覆盖范围和受益面。” 采访伊始，成都市人社局副局长、成都市医疗保险管理局局长黄德斌就给出了这样的定位。

多元筹资 风险共担

据了解，成都市长期照护保险（以下简称“长照险”）建立了个人、单位、政府和社会捐助等责任共担的多元筹资机制，其中财政补助由市和区（市）县财政按比例分担，同时明确了个人缴费的主体责任。

具体而言，成都市有743万城镇职工医保参保人员。其长照险单位缴费部分以城镇职工医保缴费基数为基数，按0.2%的费率从统筹基金中按月划拨；个人缴费通过调整基本医疗保险基金统账结构实现，未退休人员个人缴费部分，以城镇职工基本医保缴费基数为基数，40岁（含）以下按每人每月0.1%的费率、40岁以上至达到法定退休年龄并办理退休手续前按每人每月0.2%的费率从个人账户中按月划拨；退休人员以城镇职工基本医保个人账户划入基数为缴费基数，按每人每月0.3%的费率从个人账户中按月划拨；财政补贴按照城镇职工基本医保中退休人员参保人数进行补助，以退休人员城镇职工基本医保个人账户划入基数为缴费基数，按每人每月0.1%的费率，按年度进行补助。试点启动阶段，成都从职工医保基金累计结余中一次性安排5000万元作为长照险启动资金。

抗战老兵周麟被评定为二级失能，在晚霞养老服务中心，其日常护理等费用由成都长照险项目支付。

“成都长照险工作启动后，预测年度基金筹资规模将达到12亿元。这12个亿与财政补助以及退休人员个人缴费有很大关系，这当中个人账户划入5.89亿元、统筹基金划入5.2亿元、财政划入0.91亿元。如果退休人员不缴费，如果财政部门对退休人员不予以补助，成都长照险的筹资能力不可能这么强。” 成都市医疗保险管理局副局长韩高说。

政府主导 社商合作

今年86岁的陈发林大爷是我国第一代飞行教官，年轻时身体健硕的他不曾想到老年会患上糖尿病、帕金森并卧床不起。陈大爷的老伴患有糖尿病伴肾功能不全，儿子患有重度慢性肝炎，唯一能担负其照护职责的女儿，因婆婆也是重度失能人员，只能在两个家庭之间来回奔波。2018年初，陈大爷的老伴突然病危住院，全家生活陷入困境。陈大爷的家属了解到长照险政策，马上向长照险经办机构提交申请，经办机构也快速启动绿色通道进行受理评估，并在2018年1月23日进行公示，2018年2月陈大爷开始享受待遇，待遇标准为每月1077元。有了这笔经济支撑，家人为陈大爷请了一名护工，同时长照险工作小组也定期派专业的工作人员就生活护理的方式方法、急救方法、饮食搭配等进行上门指导，陈大爷的照护质量得到明显改善。深深感动之下，2018年2月10日，陈发林用颤抖的双手递交了入党申请书。他说：“国家没有忘记我们！我这个多年的党外布尔什维克，一定要成为真正的布尔什维克。”

在陈发林老人的案例中，记者注意到一个细节，从失能评定到待遇给付，为陈大爷经办事务的机构都是中国人寿成都分公司。原来，这是一种政府主导、社商合作的模式。

“我们把成都市行政区域划分为5个片区，以购买服务的形式，通过公开招标选取5家商业保险公司分片区承办受理失能评定申请、组织失能评定服务管理、待遇支付等全过程管理。成都长照险有3种服务提供方式：机构照护、机构提供居家照护、亲属或邻居等个人提供居家照护。对于照护服务机构，承办长照险的商保公司要与其签订服务协议，并对其进行日常巡查和专项检查。对于个体服务人员，也实行协议管理，即签订个体服务人员、失能人员与委托经办机构三方协议，厘清责任、权利和义务关系。同时，通过委托经办机构，定期对居家照护的个体服务人员进行专业技能培训和上门指导。定期对照护人员照护项目执行情况进行检查。” 成都市医疗保险管理局综调处处长王斌说。

人保财险成都市分公司纪委书记程谦也告诉记者：“截至2018年3月1日，成都人保财险为3000多名重度失能人员提供了长照险待遇；并通过定期回访、线下照护服务培训等方式，提升照护服务品质。”

科学评定 融合创新

据了解，成都市被制度覆盖的参保人员因年老、疾病、伤残等导致长期失能，生活不能自理，需要长期照护，可以通过两种方式申请长期照护保险失能评定。一是向居住地所在区（市）县受委托的商业保险经办机构服务网点受理窗口书面提出申请；二是通过成都市长期照护保险信息管理系统平台在线申请。申请人符合失能评定条件的，受委托的商业保险经办机构，应在15个工作日内进行现场评估信息采集工作。

2018年3月25日，记者跟随大地财险公司工作人员和系统随机抽选评估专家组成的评估小组，进入青羊区一处民居，全程目睹了现场评估信息采集过程。从进门开始，大地财险一名工作人员就开始了录音录像工作，另一名工作人员张某先确认申请人及现场其亲属的身份；尔后张某与当天的评估专家——青羊区中医医院内二科主任陈倩用手机相互扫码启动评估程序。陈倩检查申请人失能状况时，张某也紧随在侧进行记录。评估员检查完毕，当场将采集的评估信息录入失能评定信息系统。

“根据规定，采集评估信息时，要求至少一名申请人的监护人或直系亲属在场，无明确监护人、直系亲属或监护人、直系亲属不配合到场的，应有当地基层组织的相关工作人员在场。评估全程录音录像，是为了建档留存，确保评估工作公平、公正、公开，有据可查。这个失能评估结果会由失能评定信息系统自动生成，申请人或代理人如果对评定结论不服，还可以申请复评。”评估结束时，大地财险青羊公司长照险项目经理赵艳解释。

评估过程何以做到实时监管？原来，成都研究长照险时，走了十分重要的一步棋——同步研究推进信息系统建设工作，即无论制定失能评定规则还是建立评定专家库等，信息系统项目组成员均一起参与。因此在长照险试点中，成都创造性地建立了“一库、一平台、多应用”的一体化信息系统，即全市统一的长照险基础资源库、信息管理平台和支持多用户业务的移动终端运用，实现全业务流程线上线下有机融合和厅网一体化。其中，“蓉城照护”APP通过手机即可完成从失能申请、办理进度查询到照护服务、评价反馈的全流程一站式服务。

待遇分级 鼓励居家

何艳琳是大地财险长期照护险部总经理，她向记者展示了这样一份数据：成都长照险启动至今，大地财险共签订了2081份服务协议，其中机构照护261人，居家照护1820人，机构、居家占比2:8。

“对于居家照护的失能人员，我们会让医学、护理、康复专业的工作人员每个月上门了解其生存状况、失能变化情况，以及个体服务人员的照顾情况，并对照护人员的照护方式和技巧进行指导。每个季度我们还举办个体服务人员培训班，培训包括实操、理论、服务要点等。充分体现的是亲情优于专业，专业提升品质。” 何艳琳说。

成都长照险的政策导向也是如此。《成都市长期照护保险实施细则》规定，长照险以照护等级对应的月定额标准为基数，按照机构照护70%、居家照护75%的比例进行支付。即待遇支付比例向居家照护倾斜了5个百分点。

成都市双流区失能人员黄建现年48岁，2017年4月在家附近骑电动自行车时意外摔伤导致严重失能、失智。当时黄建唯一的女儿已远嫁河北，并刚刚生下孩子。由于黄建离异多年，一直和年岁已高的父母一起居住，为减轻爷爷奶奶的照护压力，女儿带着2个月大的孩子回到成都，至今都没能回过河北的家。黄建受伤后失去了所有生活来源，一家5口均靠其父母的养老金生活。2017年11月，黄建女儿了解到成都长照险政策后，向中国人寿双流区支公司提交申请，并经评估、公示等流程，签订了黄建“个体居家照护协议”。此后，黄建女儿作为照护人员每月都能领取到1400元的照护费用。

2018年3月26日，记者在黄建家见到他女儿时，这个年仅23岁的姑娘边说边掉眼泪：“我爷爷奶奶养老金加起来才3000元，我爸躺在家里每月针灸和吃药的钱就要花去1000元，我孩子又小，那时候跑医院都得背着孩子。长照险给的这1400多元对别人可能不算什么，对我们家来说真是解决了大问题。另外中国人寿组织的照护技能培训以及工作人员上门指导，也让我学会了不少照护知识。”

中国人寿双流区支公司长照险受理点负责人廖乙霖告诉记者，长照险双流区工作组现有11名工作人员，其中8人有医学、护理专业背景。工作组每月举办一次“个体服务人员培训会”，授课人员为成都市第八人民医院的专业老师和双流区协议照护机构的专业护理人员，目前培训会已举办8期，累计培训照护人员450人次以上。

深挖难点 借智借力

在“亲情优于专业，专业提升品质”理念下，截至2018年2月25日，成都长照险共受理18341人，评估通过12408人。其中享受居家照顾的占享受待遇人数的84.44%，享受机构照护的占享受待遇人数的15.56%。签订协议机构53家，其中养老机构36家，医疗机构17家。截至目前，长期照护保险试点直接或间接增加了15000多个照护服务岗位。

回顾制度落地推进的历程，王斌认为，成都医保始终没有停止借智借力的步伐。“为启动试点，我们通过收集国外经验、到兄弟省市调研，以及与高校、商业保险公司合作等方式，先后开展失能占比、筹资标准研究，失能评定标准课题研究，服务包课题研究，缴费基数比例、待遇支付标准数据测算等工作，设计了符合市情的政策制度。在前期调研中，四川大学、西南交大、西南财大主动免费帮我们做数据测算。有7家商业保险公司也以正式文件的形式向医保局申请参与课题研究，并且签了保密承诺书。” 王斌说。

从成都市第一社会福利院院长陈坤那里，记者得知第一福利院也参与了成都长照险前期的数据测算。成都市第八人民医院院长陈芍则告诉记者，长护政策研究阶段，医院派出十几名专家参与了成都市“失能等级和标准”和“服务包”两个课题的研究。

随着长期照护保险试点推进，一个颇有意思的场面也在成都出现：以往各怀秘籍、相互竞争的商业保险公司，竟常常会坐在一起商讨对策、分享经验。

“失能评估刚刚开始的时候，评估员没有经验，成都市劳动能力鉴定中心就举办了5期交流会，要求每个片区都推荐评估员在交流会上分享自己好的经验，然后成都市医保局根据会议情况，统一流程、统一标准。刚开始跟同行坐在一起说自己的经验，我们还感觉有点怪怪的，现在就习以为常了。” 赵艳坦言。

“现在我们是例会制度，每周二各保险公司长照险负责人要在例会上将遇到的问题向医保局汇报。例会既搜集问题，也解决问题。有一次，我们因为遇到服务人员出现风险的情况，就提出应该针对评估人员和护理人员开发产品，以商业保险来化解风险。在座商保公司负责人纷纷响应，不久即分别致函医保局，医保局也分别复函‘原则同意公司方案’。”中国人寿成都分公司长照险项目负责人沈新回忆。

这场“致函”和“复函”，为成华区中医院评估医生刘乾亮化解了一场风险。2017年12月18日下午2点30分左右，刘乾亮骑电瓶车前往失能人员项文静家中进行失能评估,路上不慎摔倒,导致右侧胫骨开放性骨折。得知刘医生发生意外,泰康人寿四川分公司立即启动成都市长照险快速理赔预案。目前刘医生已经出院,并收到泰康人寿意外保险赔付款9653.14元。

“其实长照险的难点很多，比如异地申请、评估和监管，评估质量监管，照护质量监管等等。下一步，我们要开展失能（失智）人员课题研究，开展制度实施效果评估，并适时研究城乡居民的参保问题。”黄德斌告诉记者。■