刘志坚

随着医学诊疗技术的不断提高，尤其是彩色超声的普及，甲状腺疾病的检出率明显提高，正常人群中甲状腺结节的患病率达29.14%[1]。结节性甲状腺肿大（NG）是弥漫性甲状腺肿发展的结果，可并发其他甲状腺疾病，包括甲状腺癌（TC），而对于NG是否是TC的癌前病变尚有争论[2]。NG高发于女性患者，其主要因遗传免疫、地方缺碘等因素导致患者甲状腺素分泌缺乏，促甲状腺激素分泌增加，导致甲状腺增生，最终形成结节[3]。该疾病主要采用手术治疗与药物治疗，手术治疗存在较多术式，包括甲状腺全切术（TT）、甲状腺次全切术（ST）、甲状腺局部切除术及结节摘除术等，不同术式术后结节复发率和并发症发生率存在差异，使得手术术式的选择上存在争议[4]。近年来，浙江省泰顺县人民医院采用ST治疗NG，效果满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年 3月至2015年2月浙江省泰顺县人民医院收治的NG患者84例，男13例，女71例，男女比为1:5.46；年龄15～68岁，平均（41.5±13.6）岁；病程 0.3～ 32年，平均（9.4±10.7）年。患者均以甲状腺结节而入院，主诉以颈前甲状腺部隆起肿物为主，少数患者有咽喉疼痛、不适或声音嘶哑。行颈部CT和B超检查发现甲状腺肿物，结节直径0.5～7.2 cm。84例患者伴有甲状腺功能亢进症状者12例，声嘶7例，呼吸困难6例，疼痛12例。甲状腺Ⅰ度肿大18例，Ⅱ度肿大54例，Ⅲ度肿大12例。B超示肿块位于单侧22例，其中左侧9例，右侧13例；肿块位于双侧62例。X线示气管正常59例，气管受压25例；胸骨后甲状腺肿者2例。

采用随机数字表法将84例患者分为观察组及对照组，各42例。观察组男7例，女35例；年龄15～66岁，平均（42.3±14.2）岁；病程为 0.5～ 31年，平均（9.6±11.2）年；甲状腺Ⅰ度肿大10例，Ⅱ度肿大26例，Ⅲ度肿大6例；肿块位于单侧10例，位于双侧32例；X线示气管正常29例，气管受压13例；胸骨后甲状腺肿者1例；采用ST治疗。对照组男6例，女 36例；年龄 15～ 68岁，平均（41.4.3±11.8）岁；病程0.3～32年，平均（9.1±13.6）年；甲状腺Ⅰ度肿大8例，Ⅱ度肿大28例，Ⅲ度肿大6例；肿块位于单侧12例，位于双侧30例；X线示气管正常30例，气管受压12例；胸骨后甲状腺肿者1例；采用TT治疗。两组一般情况差异无统计学意义（＞0.05），有可比性。

1.2 方法 两组患者均行常规术前检查后手术。观察组：采用气管插管全身麻醉，取仰卧颈部后伸位，常规消毒铺巾，肩部垫高，在胸骨上窝2～3横指皮纹处作横行切口，长度为6～8 cm。逐层切开至颈阔肌，在黄白相间之间分离皮瓣，采用

丝线悬吊皮瓣，使用电刀切开颈白线，至甲状腺内外被膜间。对甲状腺双侧颈前肌群及外层被膜间隙进行钝性分离，于舌下肌群处使用甲状腺拉钩进行牵拉，完全暴露腺叶，分离并钳夹、切断、妥善结扎甲状腺上动、静脉，向下内侧牵拉甲状腺上叶，注意防止误切上甲状旁腺，游离出甲状腺中静脉，钳夹、切断、结扎处理，同法处理甲状腺下动静脉，注意保护喉返神经及下甲状旁腺。待甲状腺分离完成后，将大部分甲状腺前侧腺体进行契形切除，缝合残留甲状腺组织，充分止血，0.9%氯化钠注射液冲洗创面，吸出冲洗液，留置皮下引流管1根引出体外并固定，逐层关闭切口。另一侧病灶组织采用相同处理方法。

对照组手术操作方式与观察组基本相同，但需完全切除患侧甲状腺组织。两组患者均行术中快速冰冻切片检查。

1.3 观察指标 （1）比较两组术中出血量、手术时间、住院时间、手术并发症及术后复发情况。手术并发症主要有：喉返神经损伤（采用电子喉镜检查看声带活动是否异常）、甲状旁腺损伤（检查手术前后血钙值，是否出现低钙抽搐症状）及甲状腺功能减退（停用左甲状腺素钠或甲状腺素2周，复查甲状腺功能，促甲状腺素（TSH）高于正常值，游离碘甲状腺原氨酸（FT3）或游离甲状腺素（FT4）低于正常值）。术后复发以颈部 CT和 B超检查发现甲状腺肿物为准。（2）比较两组疗效[5]。治愈：影像学检查无阳性发现，相关症状、体征消失，实验室指标恢复正常，2年内未出现复发；有效：影像学检查正常，症状体征存在但减轻；无效：彩超发现结节，血清总三碘甲状腺原氨酸（T3）、血清TSH、血清甲状腺素（T4）仍偏离正常值范围。总有效率＝（治愈＋有效）/总例数×100%。

1.4 统计方法 数据采用SPSS17.0统计软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中出血量、手术时间及住院时间比较 两组术中出血量、手术时间及住院时间差异均有统计学意义（均＜0.05），见表 1。

2.2 并发症及复发情况比较 对照组术后发生喉返神经损伤3例，甲状旁腺损伤4例，甲状腺功能减退3例，并发症发生率23.80%（10/42）；观察组术后发生喉返神经损伤1例，甲状旁腺损伤1例，甲状腺功能减退 1例，并发症发生率7.14%（3/42）；两组并发症发生率差异有统计学意义（2=4.45＜0.05）。对照组术后复发4例，观察组5例，两组复发率差异无统计学意义（2=0.12＞ 0.05）。

2.3 疗效比较 两组均获得随访2年以上，观察组治愈25例，有效15例，无效2例，总有效率95.23%（40/42）；对照组治愈27例，有效14例，无效1例，总有效率97.61%（41/42）；两组治疗总有效率差异无统计学意义（2=0.34＞ 0.05）。

3 讨论

NG是临床常见的甲状腺疾病，在我国成年人群中的发病率高达7%，由于其影响患者颈部外观，造成相关邻近组织的压迫，可能会出现甲状腺功能亢进的一系列症状，甚至发生癌变，对患者的日常工作和生活造成了极大的困扰[6]。

NG的治疗方式主要有药物治疗和手术治疗，药物治疗通常应用于结节直径＜6mm的情况，但当结节的不同区域的血供持续维持不同程度时，就会各自发生相应的组织变化，出现钙化、纤维化、囊性变、出血、变性坏死，极大程度地限制了药物作用的效果，此时则应着重考虑手术治疗[7]。NG手术指征包括[8]：（1）病理检查可疑或证实为恶性；（2）肿块生长迅速，质地坚硬，临床高度怀疑为恶性；（3）肿块过大，影响美观或造成气管及食管等邻近组织的压迫引起不适；（4）胸骨后甲状腺肿；（5）出现继发性甲状腺功能亢进的症状等。手术是NG最有效治疗方法，根据甲状腺肿的大小、位置、形态和结节数量的不同选择TT及ST等手术方式，然而由于甲状腺肿切除术后较高的结节复发率及并发症，对于手术方式的选择存在争议。

表1 两组术中出血量、手术时间及住院时间比较

对NG患者行TT可彻底切除病灶，无结节残留，可最大程度地降低结节复发率，但手术过程复杂，容易损伤血管神经及甲状旁腺。而ST针对性对病灶组织进行切除，可有效减少手术对病灶周围组织创伤，且具有良好治疗效果，术后并发症低微[5]。本研究结果显示，观察组术中出血量、手术时间及住院时间均要好于对照组（均＜ 0.05），说明ST对患者造成的损伤小于 TT。本研究结果显示，观察组并发症发生率要低于对照组（＜0.05），两组术后复发率差异无统计学意义（＞0.05），说明TT并发症发生率高，喉返神经和甲状旁腺在行TT时直接暴露于切除术野，从而增加了损伤的机会，且TT需要较大的切口，盲目缩小切口会提高操作难度，而升高并发症发生率，双侧腺体切除过多容易引起甲状腺功能减退的发生。两组均获得随访2年以上，观察组治疗总有效率 95.23%（40/42），对照组为 97.61%（41/42），两组差异无统计学意义（＞0.05），说明两组手术方式可以获得一样的效果。

综上所述，采用ST治疗NG具有手术时间短、术后恢复快、住院时间短、治愈率高及并发症少的特点，值得临床推广使用。