富春燕，沈金珠

妇科微创技术不断成熟，腹腔镜手术在我国妇科手术中目前已取代了大部分开腹手术，但留置尿管仍是妇科腹腔镜手术的术前必备[1]。据文献报道留置导尿患者在住院期间发生泌尿感染的危险性是未留置导尿管患者的3倍[2]。另外留置导尿管会使患者有明显的下腹部坠胀、尿道口胀痛等不适症状，加上导尿管的牵拉限制了患者术后早期活动[3]。手术患者早期离床活动可以促进身体各机能的恢复。为了方便患者早期活动，减少术后并发症的发生；浙江省嘉兴市妇幼保健院自2017年1月至2017年6月缩短了腹腔镜手术后留置尿管时间，在患者术后排尿情况、患者舒适度等快速康复方面均取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：妇科腹腔镜下附件类手术、腹腔镜下子宫肌瘤挖出术、宫腹腔镜手术；年龄＜60岁、手术时间＜2 h、术中出血＜500 ml、术中无泌尿系统损伤患者；患者经知情同意后自愿参加本研究；排除合并严重心、肝、肾、妇科恶性肿瘤、胃肠道疾病、存在基础性泌尿系统疾病及术中泌尿系统损伤者。将符合标准的120例患者，按随机数字表分为对照组和观察组，各60例。对照组年龄20～59岁，平均（37.5±2.03）岁；文化程度：大专及以上文化43例，初中文化15例，初中以下文化2例；妇科腹腔镜下附件类手术32例，腹腔镜下子宫肌瘤挖出术21例，宫腹腔镜手术7例。观察组年龄 19～ 59岁，平均（38.5±1.23）岁；文化程度：大专及以上文化45例，初中文化12例，初中以下文化3例；妇科腹腔镜下附件类手术35例，腹腔镜下子宫肌瘤挖出术19例，宫腹腔镜手术6例。两组年龄、文化程度、手术方式差异均无统计学意义（均＞ 0.05）。

1.2 方法 两组患者均在麻醉前留置尿管，所用尿管厂家及型号均相同。术后常规禁食6 h，6 h后进食除牛奶、豆浆及甜食等产气食物以外的流质。对照组按术后护理常规于术后24 h拔除尿管,观察组在手术后4 h拔除尿管。

1.3 评价方法及指标

1.3.1 留置导尿管相关并发症 （1）尿路感染。两组患者拔除尿管后首次排尿留取中段尿做细菌培养，检验结果革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌≥105cfu/ml，诊断尿路感染。（2）排尿情况。顺利排尿：自觉有尿意且能自行排尿；困难排尿：需诱导排尿或药物治疗排尿及重插导尿管的均为困难排尿。（3）尿路刺激征：患者24 h内出现尿频、尿急、尿痛症状视为尿路刺激征。

1.3.2 患者舒适度 参照文献[4]制订评价量表评价患者的舒适度，量表总分0～35分，得分越高表示舒适度越低。0～7分为轻度不适，8～19分为中度不适，20～35分为重度不适。

1.3.3 术后首次下床时间 记录患者从术后回病房开始，到术后第1次下床活动时间。

1.3.4 胃肠道功能恢复情况 观察记录两组患者术后首次肛门排气、肠鸣音恢复时间。

1.4 统计方法 应用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 检验。计数资料比较采用2检验或确切概率检验；等级资料比较采用检验＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组拔除导尿管后首次排尿情况及尿路感染发生情况比较 拔除导尿管后，观察组首次排尿顺利的比例高于对照组，困难排尿比例少于对照组，尿路刺激症状少于对照组，差异均有统计学意义（均＜ 0.05），见表 1。

2.2 两组舒适度结果比较 观察组轻度不适 57例（95.0%），中度不适 2例（3.3%），重度不适1例（1.7%）；对照组轻度不适 37例（61.7%），中度不适 20例（33.3%），重度不适3例（5.0%）。两组舒适度差异有统计学意义（=4.345＜0.05）。

2.3 两组术后首次下床时间、肠鸣音恢复时间及肛门排气时间比较 观察组术后首次下床时间、肠鸣音恢复时间和肛门排气时间均明显短于对照组（均＜0.05），见表 2。

3 讨论

美国医疗机构流行病学会发布的导尿管相关泌尿道感染（CAUTI）的预防策略（2004更新版）[5]中指出，最大程度缩短导尿管留置时间是预防 CAUTI的主要策略。据文献报道留置导尿后5～6 h，泌尿道细菌开始繁殖；缩短留置尿管时间，是预防尿路感染的关键[3]。妇科腹腔镜手术具有出血少、损伤小、疼痛轻及术后补液少等优点，不存在患者因手术后伤口疼痛不敢用力排尿而导致排尿困难。另外腹腔镜手术均为全身麻醉，全身麻醉对患者手术后排尿功能的影响仅限于药物，膀胱功能恢复快于椎管内麻醉[6]。在条件允许的情况下尽可能缩短留置尿管的时间目前已成为趋势。但国内对腹腔镜手术后拔除尿管的时机尚无统一意见，大部分医院腹腔镜手术后拔除尿管的时间在术后6～24 h。最近有文献认为腹腔镜手术后拔除尿管的时机为手术结束后、麻醉消退前也有手术结束后30 min，但使用镇静药物会增加患者发生跌倒的风险；另外腹腔镜手术同样存在术后并发症，手术后过早拔除尿管可增加患者首次起床排尿跌倒的风险，也不利于并发症的观察。本研究考虑到上述风险，将腹腔镜手术后4 h拔除尿管与传统的24 h进行对比，虽然在尿路感染发生率上差异没有统计学意义，但在自行排尿及尿路刺激症状方面，观察组情况明显优于对照组（均＜ 0.05）。

表1 两组拔除导尿管后首次排尿情况及尿路感染的发生情况比较 例（%）

表2 两组术后首次下床时间、肠鸣音恢复时间及肛门排气时间比较表 h

因尿道有丰富的神经支配，副交感和交感神经分布于整个尿道，留置导尿患者均有不同程度的不适及疼痛感[7]。术后部分患者感觉尿管所带来的不适比伤口疼痛更为严重，因此大部分患者表示难忍插管的不适，要求提前拔除尿管[4]。观察组在手术后4 h拔除尿管，观察组患者舒适度明显高于对照组（＜0.05）。

手术后长时间留置尿管，患者有显著的下腹坠胀、尿道口牵拉等不适，影响术后患者离床活动。腹腔镜手术因术前禁食、术中出血、气腹、麻醉药物及卧位等使患者出现不同程度的暂时性肠麻痹现象，临床表现为肠蠕动消失；若不能及时有效恢复将导致一系列并发症，如呕吐、腹胀、肠梗阻及肠粘连等[8]。术后及时拔除导尿管，尽早解除留置尿管对患者的不适刺激，方便患者早离床活动及锻炼，能预防腹腔脏器粘连，促使肠蠕动恢复，有利于患者胃肠功能恢复[9]。本研究显示，观察组患者首次下床活动早于对照组（＜0.05），观察组胃肠功能的恢复同样优于对照组（＜ 0.05）；这再次证实了上述观点。