楼益飞，张超，赵鹏程

腹部手术患者临床多数采用静吸复合麻醉，现阶段，临床较常使用丙泊酚-瑞芬太尼复合麻醉。但有文献表明，高剂量长时间的丙泊酚-瑞芬太尼复合麻醉易破坏患者循环系统的稳定性，使其苏醒后较易发生烦躁状态，并形成不同程度的心血管事件[1-2]。有报道显示，选择右美托咪定复合丙泊酚-瑞芬太尼麻醉能明显缓解患者苏醒期间的焦虑、烦躁情绪，进而有助于苏醒质量的提高[3]。本文探讨右美托咪定剂量差异复合丙泊酚-瑞芬太尼对肝功能异常患者腹部手术麻醉效果的影响。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集杭州市西溪医院2013年1月至2017年5月收治择期腹部手术且肝功能异常患者200例。肝功能异常诊断标准：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、-谷氨酰基转移酶（GGT）及天门冬氨酸氨基转移酶（AST）中存在一项或一项以上数值异常升高。入选患者根据随机数字表法分为观察组和对照组，各100例。观察组男51例，女49例；年龄38～70岁，平均（58.79±4.01）岁；体质量52～76kg，平均（65.97±3.03）kg。对照组男50例，女50例；年龄39～71岁，平均（59.05±3.91）岁；体质量51～75 kg，平均（65.88±3.01）kg。两组一般资料差异无统计学意义（＞ 0.05）。

1.2 方法 患者均于术前12 h禁食禁水，常规开放静脉通道，同时连接生命体征监护仪、脑电双频指数监护仪（BIS）以及麻醉机。

观察组给予低剂量右美托咪定复合丙泊酚-瑞芬太尼麻醉：麻醉前10 min给予乳酸钠林格注射液（浙江莎普爱思药业股份有限公司，国药准字H20063251）6 ml/kg，同时给予盐酸右美托咪定注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20130093）0.4 g/kg，15 min 后设置为0.2 g·kg－1·h－1，并将此速率维持至手术结束前40 min。将注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20030197）、丙泊酚注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H20040300）、咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031071）以及罗库溴铵注射液（N.V.Organon,The Netherlands,H20140847）用于麻醉诱导，设置BIS≤50，行气管插管，并采用机械通气，频率可设置为10～13次/min，维持血氧饱和度≥95%。麻醉维持期间继续经静脉注入盐酸瑞芬太尼，并不间断泵入丙泊酚，直至术毕。对照组患者进行高剂量右美托咪定复合丙泊酚-瑞芬太尼麻醉，麻醉前10 min给予右美托咪定0.8 g/kg，于15 min后设置为 0.4 g · kg－1· h－1，并将此速率维持至手术结束前40 min，麻醉诱导与维持同观察组。两组术中均应严密监测患者生命体征变化，并于关腹时停止罗库溴铵输注，手术结束停止使用丙泊酚及瑞芬太尼，待患者意识清楚后送回病房。

1.3 观察指标 （1）采用高效液相色谱法分别测定并比较两组在气管插管前（T0）、气管插管后（T1）、手术开始时（T2）、手术进行 30 min（T3）、手术进行60 min（T4）以及手术进行 90 min（T5）时体内丙泊酚含量；（2）比较两组右美托咪定输注前30min（T0’）、气管插管前30 min（T1’）、气管插管后 30 min（T2’）、手术开始时（T3’）、手术进行 30 min（T4’）时机体肾上腺素（E）和去甲肾上腺素（NE）水平变化。（3）比较两组苏醒时间及不良反应发生情况。（4）疗效判定分为显效、有效和无效3个等级。其中手术可顺利实施，且患者无明显应激反应，时间未出现拖延为显效；手术可继续进行，但患者出现轻微应激反应，手术时间稍有拖延为有效；手术无法持续进行，需中断，且患者应激反应严重为无效。有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计方法使用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点丙泊酚含量比较 两组T0～T5时体内丙泊酚含量差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表1。

2.2 两组不同时间点E、NE水平比较两组T0’～T4’时E、NE水平均逐渐降低；两组T3’～T4’时E、NE水平差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表2。

2.3 两组苏醒时间、不良反应发生情况及麻醉效果比较 观察组苏醒时间（16.01±2.88） min显著短于对照组（22.32±3.14）min，差异有统计学意义（=14.810＜0.05）。观察组出现心动过缓、恶心各1例；对照组出现心动过缓3例，心动过速1例，高血压2例，躁动1例，恶心2例。两组不良反应发生率差异有统计学意义（2=4.714，＜ 0.05）。观察组显效57例，有效40例，无效3例，有效率97%；对照组显效41例，有效49例，无效10例，有效率90%。两组麻醉效果差异有统计学意义（2=4.031＜ 0.05）。

3 讨论

较其他手术，行腹部手术的患者更可能发生脱水、水电解质紊乱等多种不良现象。同时有报道表明，行腹部手术的患者亦可能因麻醉期间药物剂量使用不当而加剧不良反应，进而降低其苏醒质量[4]；以往临床较多采用丙泊酚-瑞芬太尼复合麻醉，但患者术后较易出现躁动、焦虑等各种不良反应。目前，临床有关右美托咪定用于腹部手术的麻醉效果鲜有报道，有学者表明，将右美托咪定复合丙泊酚-瑞芬太尼用于脊柱外科手术可能够有效降低30%的丙泊酚含量，进而降低高血压的发生率[5-6]。

本研究通过观察不同剂量的右美托咪定复合丙泊酚-瑞芬太尼对行腹部手术的肝功能异常患者麻醉效果的影响，结果说明低剂量的右美托咪定复合丙泊酚-瑞芬太尼用于对行腹部手术的肝功能异常患者即能够达到满意麻醉效果，且术后苏醒期不良反应情况少。这可能是丙泊酚的代谢途径主要为肝脏，其能够同无活性醌醇在体内形成溶性产物，最终经肾脏代谢排出[7].瑞芬太尼的代谢途径能够不被肝、肾功能情况、年龄以及体质量等因素影响，并由机体血浆及组织非特异性酯酶经水解排泄，因此临床常将丙泊酚-瑞芬太尼用于肝功能异常患者的麻醉。但二者半衰期均较短，且镇痛维持的有效时间不长，同时瑞芬太尼能够导致患者出现痛觉过敏反应，可在苏醒期加剧患者出现躁动、恶心等不良反应[8]。

右美托咪定属于 2受体激动剂，具有较长的半衰期，其能够对A亚型受体表示出高选择性，进而抑制NE的分泌释放，阻止痛觉在机体神经传导通路中的传导，进而减轻应激反应，同时右美托咪定亦能够作用于脊髓背侧角的 2受体，以达到镇静、止痛和减少躁动的目的，但该药物可能导致机体交感神经系统不敏感，活性降低，继而出现血压下降、心率过缓等症状，故对右美托咪定选择适宜剂量，能够避免不良事件的发生[9-10]。

表1 不同时间点两组患者体内丙泊酚含量比较 g/ml

表2 不同时间点两组患者E和NE水平比较

综上所述，将低剂量的右美托咪定复合丙泊酚-瑞芬太尼用于行腹部手术的肝功能异常患者麻醉效果满意，且不良反应少，但该研究样本量小，需要后期大样本量、多中心的大规模临床研究进行佐证。